Ответить
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Александр Артемьев 06 Март 2002, 21:16
|
Здравствуйте, Александр и коллеги.
AC> Пациент 22 лет, 2,5 года назад оперирован у нас в институте по
AC> поводу низкого перелома бедра. Пару недель назад упал навзничь,
AC> поскользнувшись. Сломал бедро выше пластинки - снимок в приложении.
AC> Как бы вы поступили в данном случае?
Лечил бы как обычный перелом.
Другое дело, что выбор методов ограничен, в частности, возникнут проблемы с интрамедуллярным.
Сначала есть смысл удалить пластину, а дальше - дело вкуса - либо еще пластину. Мне симпатичнее внешний остеосинтез.
AC> Если бы пластинку удалили сразу после сращения, интересно,
AC> предотвратило бы это подобный перелом?
На все воля Божья.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Anton V. Vladzimirskiy 06 Март 2002, 21:19
|
У нас бы удалили пластинку и поставили спице-стержневой АВФ. Только на моей памяти штуки 3 таких операций было.
С уважением,
А.В.Владзимирский
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
ALTAY JAFAROV 06 Март 2002, 23:51
|
Здравствуйте коллеги.
предлагаю удалить пластину и наложить замковый
интрамедуллярный штифт (с рассверливанием к/м канала Universal Femoral nail).
успехов
Алтай Джафаров
НИИТО
Баку. Азербайджан
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Кудзаев Казбек Урусханович 06 Март 2002, 23:53
|
Уважаемый Александр Челноков!
Спасибо за презентацию случая.
На вопрос: "Предотвратило бы перелом при своевременном удалении пластины?", отвечаю: "Скорее всего - нет!", т.к. через 2,5 года наступает полная перестройка костной ткани и сам факт перелома больше зависит от механизма
травмы. Если бы механизм травмы предполагал в н/3 бедра, оно бы сломалось вместе с пластиной. Мы наблюдали такие случаи. Думаю и Вы тоже.
Я бы совместил операцию по удалению пластины с наложением второй пластины, использовав, по возможности, одно или несколько отверстий от предыдущей пластины, с готовой резьбой в кости. При сверлении отверстия в области осколка, в самом осколке сделать отверстие диаметром 4 мм, чтобы данный винт сработал как компрессирующий.
Желаю удачи!
С уважением,
Кудзаев К.У.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Alexander Chelnokov 09 Март 2002, 22:45
|
Глубокоуважаемые коллеги,
a> Сначала есть смысл удалить пластину, а дальше - дело вкуса - либо еще
a> пластину. Мне симпатичнее внешний остеосинтез.
Удалили пластинку из двух доступов, винтик и спицу оставили. Сделан закрытый интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания, прошло без
особенностей, стержень взял покороче, чтобы только до винта дошел. Снимок в приложении.
AC>> Если бы пластинку удалили сразу после сращения, интересно,
AC>> предотвратило бы это подобный перелом?
a> На все воля Божья.
Удобно, когда есть на кого переложить ответственность ;-)
Но все-таки - имеются ли после сращения зоны концентрации напряжений в прилежащих к пластинке участках? А то сейчас есть тенденция
бессимптомные имплантаты не удалять, так стоит ли ей следовать?
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
2k20309a.jpg
19KB (19793 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Отправитель: Александр Артемьев 09 Март 2002, 22:54
|
Здравствуйте.
AC> Удалили пластинку из двух доступов, винтик и спицу оставили. Сделан
AC> закрытый интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания, прошло без
AC> особенностей, стержень взял покороче, чтобы только до винта дошел.
AC> Снимок в приложении.
Хорошо получилось. Стержень только кажется тонковатым.
AC> Но все-таки - имеются ли после сращения зоны концентрации напряжений в
AC> прилежащих к пластинке участках?
Из известных мне работ по распределению сил и напряжений в твердых телах после накостной фиксации (в эксперименте - не накостной, а на
пластиковые муляжи) могу назвать работы В.П.Хомутова (80-е годы), автора возможно известной вам пластины ТРХ (Ткаченко-Руцкий-Хомутов).
Однако ничего, кроме лукавства в этих экспериментально-теоретических
исследованиях не усматриваю (при всем уважении к авторам, которых знал весьма близко).
AC> А то сейчас есть тенденция
AC> бессимптомные имплантаты не удалять, так стоит ли ей следовать?
Никто не даст Вам правильный ответ на этот вопрос, хотя выскажутся, возможно, многие.
как говорил С.С.Юдин -"...травматология есть наука о всевозможных случайностях". я с ним очень согласен.
Удачи. Александр Артемьев.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Отправитель: Alexander Chelnokov 10 Март 2002, 10:06
|
a> Хорошо получилось. Стержень только кажется тонковатым.
Спасибо. Стержень действительно всего 10 мм, но из-за винтов выше и ниже ничего никуда не денется. Тут и 11 (это максимальный диаметр
имеющихся у нас UFN) не заполнил бы канал, для этого надо было бы стержень 14-15 мм. В таком стержне можно и блокирующие винты разместить не 5 мм, а потолще, тогда можно было бы полную нагрузку разрешать сразу. Но у нас такого диаметра есть только старые 4-гранные, штыковидные. В принципе, можно и в них дырок наделать, мы штук 15 таких ввели, но 11-12 мм, и только 2 - 13 мм. Поскольку разверток гибких пока нет.
a> автора возможно известной вам пластины ТРХ (Ткаченко -Руцкий-Хомутов).
В книжке видел.
a> Однако ничего кроме лукавства в этих экспериментально-теоретических
a> исследвоаниях не усматриваю (при всем уважении к авторам, которых знал
Вряд ли тут надо только отечественными авторами ограничиваться, скорее, тут у коллег из АО, например, багаж исследований может быть
более солидный. Спрошу у зарубежных коллег.
AC>> бессимптомные имплантаты не удалять, так стоит ли ей следовать?
a> Никто не даст Вам правильный ответ на этот вопрос, хотя выскажутся,
Значит, мы коснулись нерешенной проблемы. Вообще, надо сказать безотносительно к этому случаю, подобные переломы и рефрактуры - очень
интересная тема, правда, трудная в плане набора материала.
a> как говорил С.С.Юдин -"...травматология есть наука о всевозможных
a> случайностях". я с ним очень согласен.
Он, насколько я помню, был больше "животный" хирург, так что судил, возможно, немного поверхностно, поскольку кое-какие закономерности и в его время были известны. Хотя, конечно, хотелось бы иметь возможность прогнозировать больше.
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Отправитель: Александр Артемьев 11 Март 2002, 00:20
|
Здравствуйте, Александр и коллеги.
AC>>> бессимптомные имплантаты не удалять, так стоит ли ей следовать?
a>> Никто не даст Вам правильный ответ на этот вопрос, хотя
a>> выскажутся,
AC> Значит, мы коснулись нерешенной проблемы. Вообще, надо сказать
AC> безотносительно к этому случаю, подобные переломы и
AC> рефрактуры - очень
AC> интересная тема, правда, трудная в плане набора материала.
Для продолжения темы - несколько картинок.
Пациент 30 лет, лет пять назад оперирован по поводу перелома голени пластиной. Находясь на героине, нарушил режим, пошел, сломал и ногу и
пластину, но перелом сросся.
В приложении - внешний вид и рентген.
Мнения?
Лукавить не буду, я его уже вылечил. Но применил немного необычную тактику по отношению к пластине - результат после обсуждения...
Возможно, есть смысл сменить тему...
a>> как говорил С.С.Юдин -"...травматология есть наука о всевозможных
a>> случайностях". я с ним очень согласен.
AC> Он, насколько я помню, был больше "животный" хирург, так что
AC> судил,
AC> возможно, немного поверхностно, поскольку кое-какие
AC> закономерности и в
AC> его время были известны.
Я не знаю человека, который бы более глубоко вник
в проблему лечения огнестрельных перломов, в частности, бедра, первичной хирургической оброаботки и т.д.
Адресую к книге "Вопросы военно-полевой хирургии и переливание посмертной крови", Медгиз, 1960. Получите не только полезную информацию, но и насладитесь великолепным слогом.
Если прочтете - выскажитесь.
Кстати, в русской хирургической сети (Russian Surginet)на которую я подписан, личности этого человека несколько месяцев назад было
посвящено много внимания.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Март 2002, 00:26
|
Глубокоуважаемый Александр,
Sunday, March 10, 2002, 2:40:50 PM, you wrote:
a> В приложении - внешний вид и рентген.
a> Мнения?
Аппарат с шарнирами, чрескожная остеотомия, устранение угла.
Аппарат можно использовать как окончательный фиксатор. Но можно убрать винты и сделать интрамедуллярный остеосинтез сразу после
восстановления оси.
a> Лукавить не буду, я его уже вылечил. Но применил немного необычную
a> тактику по отношению к пластине - результат после обсуждения...
Неужели после восстановления оси удалось внутри тканей выполнить ее сварку? ;-) Вообще-то при лечении аппаратом она здесь вообще ничему
не мешала бы, можно ее было не трогать.
a> Возможно, есть смысл сменить тему...
Можно и просто начать новое обсуждение, безотносительно к данному.
a> Я не знаю человека, который бы более глубоко вник
a> в проблему лечения огнестрельных перломов, в частности, бедра,
Я далек от того, чтобы как-то принижать личность великого хирурга, или пренебрегать его творческим наследием. Как говорится, мы все стоим на плечах гигантов. Однако и они были людьми, и некоторые их мысли и концепции или оказались неверными, или уже неактуальны, или были спорными еще на момент их обнародования. В частности, и это хлестко
звучащее суждение о случайности в травматологии.
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Отправитель: Александр Артемьев 11 Март 2002, 00:29
|
a>> В приложении - внешний вид и рентген.
a>> Мнения?
AC> Аппарат с шарнирами, чрескожная остеотомия, устранение угла.
Александр, как раз уровень остеотомии подробнее - на вершине деформации? Там Сломанная пластина.
AC> Аппарат можно использовать как окончательный фиксатор. Но можно убрать
AC> винты и сделать интрамедуллярный остеосинтез сразу после
AC> восстановления оси.
Там не винты (может, плохо видно), а сломанная пластина, вросшая в кость.
Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Март 2002, 00:33
|
Глубокоуважаемый Александр,
Sunday, March 10, 2002, 11:41:36 PM, you wrote:
a> Александр, как раз уровень остеотомии подробнее - на вершине
a> деформации? Там Сломанная пластина.
Ну, например, на уровне перелома пластинки. Можно пересечь часть кости, не прилежащую к пластинке, затем надломить остальное.
AC>> восстановления оси.
a> Там не винты (может, плохо видно), а сломанная пластина, вросшая в
a> кость.
Пластинку и винты мне удалось разглядеть только на профильной проекции, точнее, трехчетвертной, судя по виду коленного сустава (правый снимок). На фасной - вообще не могу разобрать, где она :( Но, в конце концов, можно и не видя ее сказать, что уровень остеотомии может быть и другим, ниже или выше пластинки, придется только компенсировать смещение по ширине, которое появится при полном устранении угла не на вершине.
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Отправитель: Anton V. Vladzimirskiy 12 Март 2002, 17:03
|
>Удобно, когда есть на кого переложить ответственность ;-)
1) Если неприятность может случиться - она случается.
2) Если неприятность нет может случиться - она все равно случается.
> А то сейчас есть тенденция бессимптомные имплантаты не удалять, так стоит
ли ей следовать?
У нас на прошлой неделе пришел пациент. По поводу перелома бедра ему был выполнен интрамедуллярный остеосинтез 13 (!) лет назад. Пришел он со словами: "Меня жена достала, говорит - зачем тебе эта железяка. Пойди
вытащи." Жалоб - нет, рентгенологически - мозоль, стержень, никаких признаков остеопороза, склероза и т.д. Взяли на операцию - с первой попытки удалить не смогли. Готовим второй заход.
С уважением,
А.В.Владзимирский
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Март 2002, 17:20
|
Глубокоуважаемый Anton,
Monday, March 11, 2002, 12:02:42 PM, you wrote:
AVV> признаков остеопороза, склероза и т.д. Взяли на операцию - с первой попытки
AVV> удалить не смогли. Готовим второй заход.
А смысл? Планируя операцию, необходимо ясно представлять, какие изменения к лучшему должны появиться в результате ее проведения, и ценой какого риска и ущерба для здоровья, каких затрат сил, средств и времени. В описанном случае как-то неочевидно, ради чего убиваться.
Ну жена и жена. Разъяснить ей ситуацию, успокоить - может, было бы проще и легче?
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Отправитель: Anton V. Vladzimirskiy 12 Март 2002, 17:23
|
> А смысл? Планируя операцию, необходимо ясно представлять, какие
> изменения к лучшему должны появиться в результате ее проведения,
Это понятно. Про жену - это к слову. Пришел бывший пациент и потребовал убрать стержень. Вот и взяли на операцию.
> В описанном случае как-то неочевидно, ради чего убиваться.
> Ну жена и жена. Разъяснить ей ситуацию, успокоить - может, было бы
> проще и легче?
Ну убиваться, не убиваться, а удалить стержень он [пациент] хочет.
Посмотрим. Решится ли он на второй заход. Кстати, по ходу операции был дан совет сделать "зарубку" на 1/4 диаметра на уровне средней трети диафиза, дабы облегчить извлечение стержня. Собственно, случай был приведен к вопросу о необходимости удаления бессимптомных имплантантов.
С уважением,
А.В.Владзимирский
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Март 2002, 18:41
|
Глубокоуважаемый Anton,
Tuesday, March 12, 2002, 5:26:44 PM, you wrote:
>> А смысл? Планируя операцию, необходимо ясно представлять, какие
>> изменения к лучшему должны появиться в результате ее проведения,
AVV> Это понятно. Про жену - это к слову. Пришел бывший пациент и потребовал
AVV> убрать стержень. Вот и взяли на операцию.
Если "понятно" - зачем же брали? Бывают вынужденные удаления, например, эндопротез надо ладить на место бывшей пластинки, имплантат
торчит в сустав или под кожей, или чего-то там еще подобное. А тут?
"Пациент хочет" - это лишь одно из возможных обоснований для каких-то действий, но не единственное.
AVV> Ну убиваться, не убиваться, а удалить стержень он [пациент] хочет.
Как говорится, солидная фирма должна обеспечивать клиенту не то, что он хочет, а то, что ему нужно ;-)
Если с ним провести, таксть, рациональную психотерапию, т.е. разъяснить, что удаление может нанести больший ущерб его здоровью, чем
пожизненное ношение этой железки в организме и т.п. - вполне вероятно, что он ушел бы довольный и счастливый, что чудом избежал проблем, в
которые чуть сам себя не втравил.
AVV> Посмотрим. Решится ли он на второй заход. Кстати, по ходу операции был дан
AVV> совет
Кем и кому?
AVV> сделать "зарубку" на 1/4 диаметра на уровне средней трети диафиза,
AVV> дабы облегчить извлечение стержня.
Ну, час от часу не легче. Еще немного, и бедро разломаем снова. А вообще, стержни - это не пластинки, они даже повода не дают для вопросов, бывают ли около них переломы. То есть все-таки - ради чего тут показывать чудеса трудового героизма? Что уж удаление стержня так существенно должно улучшить?
AVV> Собственно, случай был приведен к вопросу о необходимости удаления
AVV> бессимптомных имплантантов.
Ну и какой же урок из этого случая мы должны извлечь? Не буди лихо, пока оно тихо?
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Myles Clough 11 Март 2002, 00:41
|
Many surgeons including the AO group would argue that plates do indeed produce a stress riser at the end of the plate where the stiffer bone
reinforced by the plate joins the more flexible bone. For this reason removal of the plate has been advocated even when it is assymptomatic.
I personally cannot bring myself to do this. Cases such as yours seem to be rare. More to the point it is extremely rare to see fractures of the femur below hip fracture plates. Surely these old folk would be very vulnerable to a "plate induced" fracture if the stress riser is an important contributing factor. I have seen many contralateral fractures, where the other hip is
fractured some years after the index injury. And I have seen periprosthetic fractures so people do fall and injure the index hip. But fracture at the
distal end of a DHS (Dynamic Hip Screw) I have never seen. I would be interested to hear if this is contrary to other peoples' experience.
Incidentally the incidence of re-fracture after removal of internal fixation is reportedly quite high (5%) so it is not clear to me what the indications for this procedure in assyptomatic patients might be. A high proportion of my patients with supracondylar plates do have symptoms.
Myles Clough mylesclough@shaw.ca
Orthopaedic Surgeon, Kamloops, BC, Canada
Clinical Instructor, University of British Columbia
President, Internet Society of Orthopaedic Surgery and Trauma
http://www.isost.com
Editor, OWL (Orthopaedic Web Links) http://owl.orthogate.com
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Отправитель: Ajit Phadke 11 Март 2002, 01:00
|
Till now in 16 years i have treated 3 cases of fractures beginning at the lower end of a DHS/Jewett nail, but all these were young patients. Older patients usually reduce their activity levels after a fracture neck femur,
especially in India, and so probably do not get fractures at the end of plates(this is only my opinion). Funnily enough, I have also treated five fractures beginning at the upper end of condylar plates and two at the proximal ends of radial plates but none in the humerus.
As literature and the general view of other orthopaedic surgeons around favours removal of implants, I always advise patients to get their plates removed SOON after fracture healing, more so because trying to remove plates after three- four years is always difficult and often impossible. I have had the misfortune of fracturing a patients ulna while trying to remove a plate put in four years earlier. Luckily for me the fracture healed in a cast.
I am not so convinced about removing Intramedullary nails as these rarely cause any problems.
Dr. Ajit Phadke
Consultant
Phadke Hospital
Tilakwadi, Yavatmal
India 445001
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедра выше пластинки
Отправитель: M. S. Dhillon 12 Март 2002, 18:32
|
Myles
Yours is a point well taken. Almost all the orthopods will feel that the removal surgery, involving a significant incision, and protected weight bearing for some time is cumbersome and time consuming.
But the following points still do remain. AO philosophy dicatates that we remove implants, as they have experimentally demonstrated that there is stress shielding/ stress risers etc; so we remove them. I think your thoughts should awaken some folks to the fact that there is no study which actually proves the fact that plates left inside the lower limb contribute to subsequent fractures! We should have some statistics on this. Unfortunately most plates are removed, and
hence we have no long term comparison studies, with removed or unremoved implants.
However another point, which is also valid does exist. If a refracture occurs with the plate in situ, the fracture usually starts almost at the end of the plate. This makes the subsequent fixation a cumbersome job, and the options slected sometimes maybe less than optimal. In this case, would it not be better to have no implant, when a second fracture occurs?
I think this maybe important also. On the other hand, how many patients get involved in significant trauma in the same limb!
These points are for discussion only, and your point is well taken, and definitely appreciated by me.
Dr M S Dhillon
Addl Professor, Orthop
1090/2 Sector 39-B, Chandigarh
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Перелом бедра выше пластинки
