ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: Стандарты в хирургии
послал Alexander Chelnokov 17 Август 2003, 10:06
|
Спасибо, бегло познакомился. Писали с душой, много интересного. Мне, как ортопеду-травматологу, более всего интересным показались начальные страницы, с рассказом про методику составления стандартов и смежные вопросы.
C ходу запнулся на фразе "Многолетний клинический и педагогический опыт авторов позволил им это сделать на экспертной основе". У наших зарубежных коллег не грех позаимствовать иной подход по выработке документов, утверждающих "золотой стандарт" клинической практики. В этих clinical guidelines, которые можно легко найти в сети, виден радикально другой базис - в первую очередь напоминаются уровни доказательности и уровень каждой рекомендации по отношению к ним:
===========================================
STATEMENTS OF EVIDENCE
Ia Evidence obtained from meta-analysis of randomised controlled trials.
Ib Evidence obtained from at least one randomised controlled trial.
IIa Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without
randomisation.
IIb Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-experimental
study.
III Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such
as comparative studies, correlation studies and case studies.
IV Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical
experiences of respected authorities.
GRADES OF RECOMMENDATIONS
A Requires at least one randomised controlled trial as part of a body of literature of
overall good quality and consistency addressing the specific recommendation.
(Evidence levels Ia, Ib)
B Requires the availability of well conducted clinical studies but no randomised
clinical trials on the topic of recommendation.
(Evidence levels IIa, IIb, III)
C Requires evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or
clinical experiences of respected authorities. Indicates an absence of directly
applicable clinical studies of good quality.
(Evidence level IV)
==============================================
В тексте любой совет любой совет сопровождается ссылками на соответствующие исследования.
Фраза "Стандарты отражают личный опыт автора..." режет глаз - стандарты должны максимально объективно отражать опыт профессионального сообщества, а не быть субъективным мнением его отдельного представителя.
Несколько абзацев про то, что "стандарт должен приниматься и утверждаться специальной комиссией включающей представителей:" и далее имеют непонятный статус - скорее, это пожелания автора (довольно спорные, кстати), а не отражение текущего положения дел со стандартом.
Со сказанным про систему МЭС можно горячо согласиться - действительно, по ней невыгодно лечить хорошо и быстро. В нашей губернии она продолжает действовать.
Высокая степень субъективности, неизбежно присущей "экспертной" технологии подготовки подобного текста, приводит к появлению в нем рекомендаций типа использования УФО крови, облучения ее лазером и т.п..
Цитирую статью В.А. Аксенова "О некоторых причинах и последствиях низкого качества научных исследований в медицине: мнение практикующего врача" (Международный Журнал Медицинской практики, 1998, N6):
=================================================
Можно проследить формирование своеобразного порочного круга, когда недостаточно обоснованный с научной точки зрения метод лечения внедряется в медицинскую практику путем создания соответствующих организационных структур, которые, с одной стороны, становятся средством для штамповки диссертаций, а с другой - начинают работать сами на себя для выполнения плановых нагрузок и оправдания существующих штатов. В развитых странах, где основой деятельности здравоохранения стали принципы научно обоснованной медицинской практики, такие методы, как гипербарическая оксигенация (ГБО) или гравитационная хирургия крови, применяются гораздо реже, чем в России. Причем некоторые широко распространенные у нас методы не признаются вообще (ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутривенное лазерное облучение крови, электрохимическая детоксикация, применение ксеноселезенки и др.), а применение остальных разительно отличается как в выборе показаний, так и по методике проведения.
В нашей стране масштабы применения некоторых из упомянутых методов иногда доводятся до абсурда, к сожалению, далеко не безопасного. Всем известны трагические случаи гибели больных в результате применения ГБО. В двух последних погибли дети и по крайней мере в одном из этих случаев никаких показаний к ГБО не было. В международной медицинской практике эффективность ГБО признается при очень ограниченном числе заболеваний.
Рассмотрение существующей у нас практики применения ГБО с точки зрения принципов научно обоснованной медицины показывает, насколько нелепой и опасной является, например гордость, с которой одна из больниц г. Тольятти рапортует о наличии у них круглосуточной службы ГБО, 9 барокамер, 3 барозалов и проведении за год около 9,5 тыс. лечебных сеансов ГБО [3]. Для сравнения: во всей Швеции с населением около 9 млн. человек имеется всего 2 одноместных и 8 четырехместных барокамер, в которых за год проводится около 6 тыс. лечебных сеансов ГБО, т.е. в 1,5 раза меньше, чем в обычной российской городской больнице. В самом крупном в Швеции отделении гипербарической медицины Каролинского госпиталя Стокгольма за год выполняется около 2000 сеансов ГБО, из которых 25% проводятся по экстренным показаниям. В тольяттинской больнице доля больных из отделения реанимации составляет 5,6%. В Швеции ГБО применяется либо в ситуациях, когда этот метод безусловно показан, либо в ходе научных исследований. Причем предпочтение отдается многоместным аппаратам не из стремления пролечить больше больных, а в связи с требованием о присутствии в барокамере медицинского работника. В США имеется 180 барокамер, т.е. количество барокамер на 1 млн жителей составляет 0,7 - даже меньше, чем в Швеции (1,1). В России данные о численности барокамер не опубликованы, но по примерным подсчетам этот показатель в 8-10 раз выше.
Настолько же легкомысленным можно считать и отношение к эфферентным методам лечения в отсутствие достаточной их научной обоснованности. Так, в 1997 г. в одной из больниц г. Оренбурга частота применения лазерного облучения крови составила 20-25 процедур в день и до 5,5 тыс. в год. Почти так же широко распространено применение ультрафиолетового облучения аутокрови. В условиях фактически начинающейся в России эпидемии ВИЧ-инфекции и гепатита при проведении эфферентной терапии по всей стране в огромных масштабах используются инструменты многократного пользования, применение которых предусматривает прямой контакт с кровью больных, при каждой четвертой процедуре плазмафереза в качестве замещающего раствора используется донорская плазма вместо безопасного с точки зрения распространения инфекций альбумина. Частота применения эфферентных методов на 100 тыс. жителей в Оренбургской области в 23 (!) раза выше, чем в США. Эти данные отражают характер применения эфферентной терапии в целом по России.
Странно, что никто не задается вопросом, почему это происходит и насколько это оправдано клинически и экономически.
При рассмотрении масштабов применения недостаточно обоснованных методов лечения напрашивается аналогия с масштабами многолетнего применения в нашей стране вакуумных банок, действие которых испытал на себе, вероятно, каждый житель бывшего СССР не в одном поколении. В зарубежных странах они не использовались. Затем и в нашей стране от применения банок отказались, а теперь уже считается, что от них было больше вреда, чем пользы. Сейчас даже трудно представить, что это можно было воспринимать всерьез, а огромные затраты рабочего времени медсестер выглядят напрасными. Скорее всего, лет через 10 подобным же образом будут восприниматься такие методы, как ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутривенное лазерное облучение крови, электрохимическая детоксикация и др. Но ведь эфферентную терапию или ГБО нельзя даже и сравнить с банками ни в отношении риска, связанного с их применением, ни в плане экономических затрат.
Интересно, что врачи, работающие в указанных отраслях, плохо осведомлены о международном опыте и практике применения этих методов в других
странах. Действительно, переводных публикаций по проблемам ГБО, физиотерапии и эфферентных методов лечения почти нет. Во всяком случае, их неизмеримо меньше, чем переводных работ по кардиологии, гастроэнтерологии и т.д., даже если учитывать не абсолютное их число, а долю от всех публикаций на эти темы.
=================================================
Это первые впечатления, извините, что длинно и обширные цитаты...
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
