Ответить
|
Re: Профилактика гетеротопической оссификации
Evgueny Tschekashkin 27 Июль 2004, 13:25
|
Вопрос, конечно, интересный, но боюсь Вас разочаровать, что вряд ли на сегодня существует четко сформулированное понятие о природе развития гетеротопической оссификации,а соответственно и эффективной профилактики.
Вопрос ПОЧЕМУ до сих пор остается неясным. По литературным данным (в основном на статьях, опубликованных в журналах костно-суставной хирургии) выводы о целесообразности и эффективности индометациновой профилактики ГО противоречивы. У меня тоже возник вопрос, а почему именно индометацин? Ведь он не единственный представитель нестероидных противовоспалительных препаратов и кстати в фармацевтических справочниках не упоминается об исключительно выдающейся способности индометацина препятствовать ГО. Были работы по сравнительной характеристике индометацина -вольтарена-аспирина(механизм противовоспалительного действия у всех одинаков - блокирование циклооксигеназы, учавствущей в выработке простагландинов - медиаторов воспаления), но при применении индометацина ГО развивались в меньшей мере, чем при применении других нестероидов. Неоднозначны рекомендации по продолжительности курса : от 7 дней до 6 недель. Одни отмечали эффект от недельного курса, другие от 6 недельного, одни рекомендуют только по 25 мг, кто-то по 75 мг. Единственный убедительный метод,правда,опять же не 100 % гарантия - лучевая терапия 5-7 грэй одно или 2 кратная экспозиция с интервалом в неделю в раннем послеоперационном периоде у пациентов повышенной группы риска- сочентанная ЧМТ или спинальная травма, травматичная хирургия или характер самой травмы тканей параартикулярной зоны, рекомендуют смотреть уровень щелочной фосфатазы, якобы повышенный уровень создает предпосылки для развития оссификатов, но на своем скромном опыте приходилось видеть больных с обширными параартикулярными оссификатами при нормальном уровне фосфатазы. проф.Д.Хелфетв своей лекции и упомянул, что несмотря ни на индометациновую, ни на лучевую профилактику процент развития ГО в течении ближайших 3 мес после реконструктивной хирургии на вертлужной впадине 50-60 процентов и как обычно, мужикам достается больше всех.:-)) Природа - коварная дама- где надо, там кость не растет, а там где не надо , можно хоть
костный банк открывать. Кстати сказать, что нестероидный противовосп. препарат последнего поколения VIOXX при всех его свойствах, превосходящих предшественников одноименной группы, почему-то до сих пор не начали рекомендовать для профилактики ГО. может еще все впереди....
Если не совсем устали от вышеотпечатанного,то как раз недавно прочитал анекдот по контексту вполне подходит:
Когда одна дама приходит к доктору спросить совета. доктор ей отвечает, что никакие методы современной медицины ей уже не помогут, разве, что только поставить свечку. Дама вопрошает, а куда ж ее поставить... Поставьте ее в церкви и помолитесь...
Всего доброго,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Профилактика гетеротопической оссификации
Отправитель: Nikolaj Wolfson 28 Июль 2004, 17:26
|
Hello Evgenyi:
1. Sorry, I can no use Russian for my E-mail ( hope one day).
2. HO: sometimes it might be low grade infection.
Just a thought.
Nikolaj Wolfson
|
[
Ответить ]
|
Re: Профилактика гетеротопической оссификации
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 28 Июль 2004, 17:29
|
1. Sorry, I can no use Russian for my E-mail ( hope one day).
Нет проблем, главное , что кириллица читается.
2. HO: sometimes it might be low grade infection.
Just a thought.
Вполне вероятно. Триггерные механизмы различны, а результат один. Вопрос в том, каким образом выявить факторы и механизмы появления гетеротопических оссификатов в конкретном случае, чтобы можно было воздействовать на ситуацию, а не исполнять роль статиста.
В протокол предоперационной подготовки больного к артропластике входит санация очаговой инфекции полости рта, антибиотикопрофилактика, ламинарные операционные и т.д. и несмотря на это в 20-30 % случаев по статистике развивается параартикулярная оссификация, при реконструкции вертлужной впадины -50-60% при расширенных доступах и это при проведении профилактических мероприятий (радиация, индометацин). Пока механизм явления неясен в целом, вряд ли можно надеяться на реальную способность контролировать процесс возникновения НО, тем более предотвращать.
Хочу спросить тебя еще вот о какой вещи: не мог бы ты пояснить на каких критериях построена классификация НО Brooker.Gr 1/2 and 3.
Встречается постоянно, а вот до источника не дошел.
Всего доброго и надеюсь на скорый ответ.
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Профилактика гетеротопической оссификации
Отправитель: Nikolaj Wolfson 28 Июль 2004, 17:45
|
Privet Evgueny:
1. Brooker classification( 1973), published: JBJS: Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and method of classification. J Bone and Joint Surg. 55: 1629,
1973
Classification is based on reduction of periarticular space by HO.
Grade 1: islands of bone within soft tissue about the hip
Grade 2: bone spurs from the pelvis or proximal femur leaving at least 1 cm between opposing bone surfaces.
Grade 3: same as 3 but space is less than 1 cm
Grade 4 :bony ankylosis of the hip
I had some HO in my hips in the past. It seems that a good saline lavage( irrigation) the
best prophylaxis for HO.
PH of the tissues, timing of ambulation, in my opinion, are among the factors plying important role in HO formation.
In any event, nice to hear from you.
Nikolaj Wolfson
|
[
Ответить ]
|
Re: Профилактика гетеротопической оссификации
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 28 Июль 2004, 17:46
|
Николай, большое тебе спасибо !!!
Взаимно рад общению,
Всех благ,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Профилактика гетеротопической оссификации
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Июль 2004, 17:41
|
Ниже реферат по крайней мере одной статьи с результатами рандомизированного исследования, не выявившего преимущества радиации перед индометацином. Полный текст статьи можно скачать тут, она небольшая, ~100 кб.
=========================================
1: J Bone Joint Surg Am. 2001 Dec;83-A(12):1783-8.
Erratum in:
J Bone Joint Surg Am 2002 Jan;84-A(1):100.
Indomethacin compared with localized irradiation for the prevention of heterotopic ossification following surgical treatment of acetabular fractures.
Burd TA, Lowry KJ, Anglen JO.
Department of Orthopaedic Surgery, University of Missouri-Columbia Hospital and Clinics, MC213, One Hospital Drive, Columbia, MO 65212, USA.
BACKGROUND: There is controversy surrounding the relative effectiveness of local irradiation and oral indomethacin for prophylaxis against heterotopic ossification following surgical treatment of acetabular fractures. The purpose of this study was to compare the efficacy of these two commonly used methods in a prospective, randomized trial. METHODS: From July 1992 to June 1999, 166 patients in whom a fracture of the acetabulum was treated surgically through a posterior, extensile, or combination approach were randomized to receive either indomethacin or radiation therapy postoperatively. Seventy-eight patients received 800 cGy of local radiation therapy within seventy-two hours after surgery, and seventy-two patients received a six-week course of indomethacin (25 mg three times a day) beginning within twenty-four hours after surgery. Sixteen additional patients were randomized but did not receive treatment with either prophylactic regimen. At an average of fourteen months, the extent of heterotopic ossification was assessed on plain radiographs with use of the classification of Brooker et al. The grade of ossification was correlated with hip motion. RESULTS: There was no significant difference between treatment groups with regard to patient age, gender, Glasgow Coma Scale, operative time, estimated operative blood loss, duration of follow-up, or presence of closed
head injury. The Injury Severity Score appeared to be the only covariate that was significantly different between the groups (p = 0.019). Grade-III or IV ossification developed in eight (11%) of the patients in the indomethacin group
and three (4%) in the radiation therapy group. The difference was not significant (p = 0.22; 95% confidence interval, -1.1%, +15.7%). No complications related to the prophylaxis were noted in either group. Heterotopic ossification
developed in all sixteen patients who did not receive prophylaxis, with six demonstrating grade-III or IV changes. The overall prevalence of grade-III or IV heterotopic ossification was 7% (eleven of 150) in the treated groups and 38% (six of sixteen) in the untreated group. We did not find any association between the prevalence of heterotopic ossification and fracture type (p = 0.296) or posterior hip dislocation (p = 0.306). Grade-I, II, and III heterotopic ossification did not decrease the range of motion of the hip except in flexion.
CONCLUSIONS: Both local radiation therapy and indomethacin were found to provide effective prophylaxis against heterotopic ossification following surgical treatment of acetabular fractures through a posterior or extensile approach. We detected no significant difference in efficacy between the two prophylactic regimens.
==============================================
|
[
Ответить ]
|
Re: Профилактика гетеротопической оссификации
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Июль 2004, 17:43
|
Спасибо за статью.
рандомизированного исследования, не выявившего преимущества радиации
> перед индометацином.
А ровно и индометацина перед радиацией :-))
Gr 3-4 гетеротопическая оссификация развилась у 11% пациентов, принимающих индометацин и у 4% , получивших облучение,при этом в 100% случаев оссификация отмечена в группе пациентов, у которых профилактика не была проводилась (контрольная группа - они же жертвы науки, печально, но кто-то
говорил. что наука требует жертв :-)(
Фотографии за мной, отправлю скорее всего завтра( дежурю и уже позвонили на поступление жертв дорожного прогресса)
Всего доброго,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Профилактика гетеротопической оссификации
Отправитель: Anatoly Borzunov 28 Июль 2004, 17:44
|
Большое спасибо за ответ. Все понятно. Я полностью согласен с Вашими взглядами на эту проблему.
--
С уважением,
Анатолий Борзунов
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Профилактика гетеротопической оссификации
