вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Djoldas Kuldjanov 27 Март 2005, 13:02
Интересная тема для дискуссии "фиксировать малоберцовую или не фиксировать".
Если речь идет о низких-коротких переломах, на уровне голеностопного сустава, я голосую за фиксацию.
С сожалением вспоминаешь, когда при хорошо отрепонированном и сращенном переломе большеберцовой кости в восстановительном периоде у больных начинаются вторичные сиптомы, связанные с угловыми и ротационными деформациями малоберцовой кости.
Укорочение и ротация малоберцовой кости (разбирали как-то при эпиметафизарных переломах голени - Pilon) приводят к ранним артрозам малоберцово-таранного сочленения, из работ (Ramsey and Hamilton, Yablon et., укорочение на 1 мм малоберцовой кости уменьшает на 42% площадь контактной поверхности между малоберцевой и таранной костями, что приводит к увеличению давления на остальные части суставной поверхности, что является предпосылкой раннего артроза), а по поводу поздних тендинитов из-за деформации малоберцовой приходилось делать коррекционные и удлиняющее остеотомии малоберцовой.
Фиксация переломов малоберцовой: пластина, интрамедуллярные конструкции или tension band technique.
Если перелом низкий и поперечный, делаю интрамедуллярно, спицей или интрамедуллярным штифтом, при косых переломах пластина (antiglide technique), при пользовании аппарата Илизарова спицу провожу через тибиа-фибула.
На снимках варианты фиксации малоберцовой:
№ 1 двух лодыжек
№ 2-5 при огнестрельном переломе
№ 6-11 при pilon percutaneus fixation
С уважением,
Джолдас Кульджанов
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Фиксация малоберцовой
Evgueny Tschekashkin 27 Март 2005, 13:40
|
Джолдас,день-вечер добрый,
Как всегда качественная презентация:-))
Пользуетесь ли вы дистрактором для репозиции, какова его компоновка и ориентиры наложения?
При бесуспешности ручной репозиции я обычно использую femoral distractor со стержнями в таран и диафиз б.б. кости.
Заранее признателен за ответ.
Всего доброго,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Фиксация малоберцовой
Отправитель: Djoldas Kuldjanov 28 Март 2005, 22:56
|
Евгений,
За последнее 2-3 года почти все внутрисуставные переломы голени (pilon) и (tibial plateau) при поступлении накладываем temporary spanning
ex-fix. Наружный фиксатор из двух стержней, который заменяет вытяжение, создавая дистракцию уменьшает отек, за 3-4 дня создается условии для оперативного вмещательства.
Наружный фиксатор снимаю после окончания операции, во время операции пользуюсь как дистрактором.
Дистрагировать малоберцовую можно за счет проведенного проксимальнее пластины шурупа, (push-full technique) между шурупом и пластиной ставится инструмент, открывая бранши, толкаем пластину, создается удлинение малоберцовой,
compression-distraction device из любого набора или с помощью инструмента, тяга за дистальный отрезок.
Джолдас Кульджанов
|
[
Ответить ]
|
Re: Фиксация малоберцовой
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 29 Март 2005, 00:46
|
Джолдас,
Спасибо за письмо.
Я знаком с техникой использования упомянутого вами дистрактора( пуш-фул) - очень полезная вещь.
Спэннинг экс.фикс. использую в случаях, когда мягкие ткани не позволяют выполнить первичную открытую фиксацию. Femoral distractor - при мыщелковых переломах б.б. кости на этапе репозиции под контролем флюороскопии.
Всего Доброго,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Фиксация малоберцовой
Alexey Mozgounov 30 Март 2005, 00:38
|
DK> Если речь идет о низких-коротких переломах, на уровне голеностопного
DK> сустава, я голосую за фиксацию.
Перелом перелому рознь.
DK> С сожалением вспоминаешь, когда при хорошо отрепонированном и
DK> сращенном переломе большеберцовой кости в восстановительном периоде у
DK> больных начинаются вторичные сиптомы,
Какие симтомы?
DK> связанные с угловыми и
Правильное восстановление перелома б/б к. (IMHO!!!) не ведет к угловым
положениям фрагментов малоберцовой, а вот смещение по ширине - вполне
возможно.
DK> ротационными деформациями малоберцовой кости.
Ротация фрагментов м/б к. - не имеет ли причиной фиксацию б/б к. с ее
ротационным смещением? т.е. без учета торсии?
DK> Укорочение и ротация малоберцовой кости (разбирали как-то при
DK> эпиметафизарных переломах голени - Pilon) приводят к ранним артрозам
DK> малоберцово-таранного сочленения, из работ (Ramsey and Hamilton,
DK> Yablon et., укорочение на 1 мм малоберцовой кости уменьшает на 42%
DK> площадь контактной поверхности между малоберцевой и
DK> таранной костями, что приводит к увеличению давления на остальные
DK> части суставной поверхности, что является предпосылкой раннего
DK> артроза),
Не читал, времени не было, но обязательно в скором времени покопаюсь
на эту тему.
??? А мложет есть и другие работы, подтверждающие мнение упомянутых
авторов? Или например такие, где утверждается прямо противоположное?
Что-то уж 1 мм выглядит как-то несерьезно по сравнению с заявляемыми
42%...
DK> а по поводу поздних тендинитов из-за деформации
DK> малоберцовой приходилось делать коррекционные и удлиняющее остеотомии
DK> малоберцовой.
Вот это - да.
Но по поводу ли угловых и ротационных деформаций? Или на фоне
оскольчатых переломов в сочетании с повреждением сухожильных
влагалищ??
DK> На снимках варианты фиксации малоберцовой:
DK> № 1 двух лодыжек
А предоперационный снимок?
DK> № 2-5 при огнестрельном переломе
Перелом оскольчатый с диастазом и нефиксация грозила бы ложным
суставом, здесь трудно не согласиться, но... осколок на место поставлен
не был... Вполне возможно, что все и сраслось, но... Никаких проблем в
данном конкретном случае не было? Болей там всяких, тендинитов etc?
DK> № 6-11 при pilon percutaneus fixation
А если без? Результат был бы хуже?
Информация к размышлению:
прочитал недавно 2 статьи...
№1. Переломы предплечья у детей. Если без репозиции, то за визит в
клинику со страховки снимают около 200-250$, а если с репозицией под
наркозом - то порядка 525$. Это в Канаде и Штатах.
№2. Лечение переломов бедра оперативно. За операцию - порядка 1 тыс.
фунтов стерлингов. Это в Англии.
Как видно, цены отличаются значительно (в соотношении операционных
усилий).
Вопрос - не связаны ли рекомендации по фиксации переломов малоберцовой
- пластиной ли, спицей ли с упором (хоть и спица - а тоже ведь денег
стоит, а особенно если ее проводит дипломированный хирург) - с
элементаным желанием "срубить" побольше?
P.S.
Вчера на дежурстве разговаривали о переломах лодыжек.
Пришли к единодушному выводу, что большинство (термин, конечно,
субъективный)... или многие... подобных переломов прекрасно лечатся
консервативно... а причины неудач - неправильное ведение на
амбулаторном этапе... а операции... они с точки зрения хирурга гораздо
выгоднее, где бы этот хирург не работал - в exUSSR или USA...
"врач - это мелкий бизнесмен" (не я придумал, вычитал где-то).
|
[
Ответить ]
|
Re: Фиксация малоберцовой
Отправитель: Кучерявый И.В. 25 Апрель 2005, 20:50
|
Отвечая выше расположенному автору, хочется сказать, что никто тут не говорит о необходимости операции, когда закрытая репозиция привела к успеху. Но вот когда смещение остается, и больному продолжают посторять безуспешные репозиции, теряя время - вот это как раз неправильное ведение.
По поводу фиксации малоберцовой - невосстановление её длины, плохая репозиция всегда приведет к нарушению движений и к артрозу в голеностопном суставе, это азбука. Не надо изобретать велосипед.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Фиксация малоберцовой
