вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Несросшийся перелом ключицы
Evgueny Tchekashkine 10 Ноябрь 2005, 09:10
|
Уважаемый Александр Петрович,
2 мес -достаточный срок для сращения перелома акромиального конца ключицы, коль скоро такого не произошло, можно грешить на интерпозицию надкостницей, платизмой.
Судя по смещению центрального отломка ключицы, у больного разорваны и ключично- клювовидные связки - 2B тип( классификация см. orthopedic knowledge online rev. R. Dopirak may 2004 http://www.aaos.org/oko)
При выборе тактики (консервативной или оперативной) кроме Рг, полезно было бы знать какбольной сам оценивает своё состояние в данный момент на предмет болей, функции плечевого сустава после проведенного лечения в аппарате (ведь мы спасаем не Рг, а функцию) Ежели такая жизнь его не устраивает, то хирургия становится логичным продолжением процесса.
Думаю, что закрытая перкутанная фиксация спицами только вряд ли будет эффективной в данном случае и чтобы *не наступать на одни грабли дважды*
нужно открыть место перелома и убрать все рубцы. Выбор метода фиксации: я бы не стал применять пластину - слишком обширное скелетирование отломков с понятными нежелательными последствиями, в отношении hook plate - не вижу целесообразности в её применении и вот почему: с одной стороны она
обеспечивает стабильную фиксацию перелома акромиального конца ключицы или при вывихе в АС суставе,с другой заводя её крюк под акромион , фактически моделируем субакромиальный импинджмент синдром: травма субакромиальной сумки, ограничение движений в плечевом суставе, главным образом, отведения, разгибания и ротационных движений. За 2 мес., в течении которых наступает сращение перелома наступает атрофия ответственных в вышеупомянутых движениях мышцах, развивается контрактура плечевого сустава . Решить эту проблему очень сложно (случай с подобными последствиями до сих пор в стадии проблемы - не удалось разубедить пациента, а оперирующий хирург создавал серию больных, у которых применял подобную фиксацию,хотя по его заверениям - метод эффективный. Не согласиться с ним нельзя - первоначальная проблема АС сустава была решена, но пациент (сам бывший врач) пока остался с контрактурой в плечевом суставе, атрофией мышц плечевого пояса). Наверное, у кого-то есть и
прекрасные результаты, но я пишу о том, что пришлось наблюдать самому, да и учитывая конструкцию пластины и принцип её работы, подобный результат можно предвидеть. Если фиксацию можно создать меньшей кровью, то логичнее было бы искать альтернативные варианты, но только не hook plate. В качестве альтернативных вариантов спицевая фиксация Weber, Phemister, фиксация спонгиозным винтом через центральный отломок ключицы в основание клювовидного отростка по Rockwood, Bosworth - в принципе, любая техника, обеспечивающая стабильность в межфрагментарной зоне. При фиксации винтом у 45 летнего больного произошла миграция винта с рецидивом смещения отломков, попытки переориентровать компрессирующий винт успехом не увенчались, не удалось достичь полноценной фиксации резьбовой части винта в коракоиде - пришлось фиксировать спицами через акромион . Т.е. на успех такой фиксации можно рассчитывать только при успешной первой попытке( винт прочно держится в основании коракоида) - она же и последняя.
Восстановление/ пластика (коноидальной и трапезоидной - ключично-клювовидный комплекс) скорее показана при вывихах в АС суставе, с
целью восстановления механизма, стабилизирующего ключицу: при изолировнном разрыве ключично-акромиальной связке (Tossy II) возникает вертикальная нестабильность ключицы, если повреждается и ключично-клювовидный комплекс
(TossyIII) - к вертикальной нестабильности присоединяется и горизонтальная.
В данном случае ключично-акромиальная связка интактна, поэтому синтезируя перелом решится и проблема нестабильности центрального отломка.
Удачи,
Е.И. Чекашкин
|
|
|
Ответить
|
Re: Несросшийся перелом ключицы
А.П.Ким 10 Ноябрь 2005, 11:32
|
Спасибо, Евгений Иванович, даже на фирме, торгующей этими пластинами не могли подсказать ее название.В данном случае кл-кл-связка интактна, однако за счет смещения фрагмента с местом ее прикрепления - картина ее несостоятельности. Учитывая основную роль кл-кл связки, при открытых вмешательствах всегда ее восстанавливаем. При достаточно большом дистальном фрагменте синтезируем ключицу пластинами(рекоструктивными, трубчатыми). Учитывая наличие специальной пластины hook plate хотелось бы узнать ( -при вывихе- ):1. показана пластика кл-кл связки , если вправление и фиксация пластиной hook plate осуществлено без пластики кл-кл связки; 2. после ее удаления( через какое-то время)возможна релюксация?( все- таки при выведения крючка повреждаются капсула и кл-акром. связка)
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
