Ответить
|
Re: Перелом ключицы
Alexander Chelnokov 01 Июль 2006, 11:01
|
НЗ> 1. Подойдут ли спицы меньшего диаметра чем илизаровские,
НЗ> например Киршнера на 1.5 мм?
Наверно, но если есть 1,8-2 мм, то они надежнее.
НЗ> 2. Нет ли на снимке перелома хирургической шейки плеча? Сам
Нет.
НЗ> 3. У пациента в планах поездка на море через 2 недели. Могу
НЗ> ли я отпустить его с этой конструкцией?
Да. И даже купаться можно.
НЗ> 4. Есть ли другой вариант остеосинтеза для такого молодого
Можно лечить неоперативно, те же кольца или "восьмерка" с даваящим пелотом. Как раз за пару недель и прихватитсся все.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Никита Заднепровский 01 Июль 2006, 11:05
|
Большое спасибо за отклик.
Александр Николаевич, не покажете в картинках, как соорудить такой пелот?
Александр, простите за настойчивость, на картинке я указал смутившую меня тень ... это вариант зоны роста?
С уважением, Заднепровский Никита Николаевич
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Chelnokov 01 Июль 2006, 12:28
|
> в картинках, как соорудить такой пелот?
Да просто валик ватно-марлевый, или рулончик бинта положить под "воьмерку" над латеральным концеом ключицы.
> Александр, простите за настойчивость, на картинке я указал
> смутившую меня тень ... это вариант зоны роста?
Это контур зона роста на передней поверхности кости.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Никита Заднепровский 02 Июль 2006, 11:27
|
Сейчас сходил в отделение. Установил пелот на кольцах Дельбе в области перелома. Отек тканей значительно меньше. Боли умеренные. Сделаю контроль в понедельник, если стояние удовлетворительное, оперировать не буду, если только не настоят родственники.
Вообще-то, настрой был изначально на оперативное решение как у родителей, так и у меня.
--
С уважением, Заднепровский Никита Николаевич
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Chelnokov 02 Июль 2006, 11:30
|
НЗ> умеренные. Сделаю контроль в понедельник, если стояние
НЗ> удовлетворительное, оперировать не буду, если только не настоят родственники.
Может, оставим за врачами определение необходимости оперативного лечения?
НЗ> Вообще-то, настрой был изначально на оперативное решение как
НЗ> у родителей, так и у меня.
Родители не обязаны ориентироваться в методах лечения. А всегда ли надо оперировать при подобном повреждении даже у взрослых - вопрос довольно спорный, поскольку есть сообщения о хороших результатах при неоперативном лечении. А уж у детей - тем более.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Никита Заднепровский 02 Июль 2006, 11:35
|
AC> Может, оставим за врачами определение необходимости оперативного лечения?
Согласен.
AC> Родители не обязаны ориентироваться в методах лечения.
А если эти родители знакомые гл. врача? Мамаша уже
отметилась у него. Думаю, будет наблюдение с пристрастием за действиями лечащего доктора.
AC> довольно спорный, поскольку есть сообщения о хороших результатах при
AC> неоперативном лечении. А уж у детей - тем более.
Постараюсь подтвердить эти сообщения.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Zolotov 02 Июль 2006, 19:55
|
AC> К примеру, недавно аналогичный мальчонка, будучи в стержневом
AC> аппарате на голени, вернулся из 2-недельной поездки в Египет, где
AC> успшно купался. Никаких проблем.
Уважаемый Александр,
Если один ребенок купался в море с аппаратом и ничего не случилось, то преждевременно всем детям рекомендовать такой режим. Вы, Александр, довольно часто упрекаете участников форума в отсутствии "рандомизированных исследований". А есть ли такие на тему "аппарат и море"?
AC>Родители не обязаны ориентироваться в методах лечения. А всегда ли
AC>надо оперировать при подобном повреждении даже у взрослых - вопрос
AC>довольно спорный, поскольку есть сообщения о хороших результатах при
AC>неоперативном лечении. А уж у детей - тем более.
Согласен с Вами. Пациента Никиты Николаевича лечил бы консервативно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Chelnokov 02 Июль 2006, 20:02
|
> Если один ребенок купался в море с аппаратом и ничего не
> случилось, то преждевременно всем детям рекомендовать такой режим.
Просто этот один буквально недавно аппарат снимать приходил. Конечно, таких пациентов было только у меня довольно много.
> Вы, Александр, довольно часто упрекаете участников форума в отсутствии
> "рандомизированных исследований". А есть ли такие на тему "аппарат и море"?
Рандомизированные контролируемые испытания проводятся в первую очередь для количественной оценки пользы медицинских вмешательств. То есть они нужны для ответа на вопросы типа какой способ или средство для ухода за местами входа спиц более эффективны. Таких публикаций десятки.
Общегигиенические процедуры, в том числе купание, не претендуют на специфическую для лечения переломов пользу. Так что речь об отсутствии
вреда косвенных, бытовых факторов, которых огромное множество.
Очевидно, что если бы у заметного числа пациентов были связанные с душем или купанием проблемы, это не осталось бы незамеченным. Вряд ли есть основания упрекать наших зарубежных коллег в беспечности или безответственности, но они душ или купание в море как минимум не запрещают. Скажем, в типичном буклете для пациентов по уходу за аппаратом (http://www.musc.edu/medcenter/pted/Children/source/ExternalFixatorCare.pdf)
можно увидеть рекомендацию: "You can swim in the ocean or a pool treated with chlorine."
Или на сайте The International Center for Limb Lengthening
(http://www.mcllr.com/sinaibody.cfm?id=1510) можно найти такую информацию: "Most patients are allowed to shower and even to swim during the lengthening process, even with an external fixator in place."
Так что скорее всего, речь о наших местных суевериях, мол, купаться в аппарате опасно. Поэтому у нас это просто не разрешают, и исследования по этому поводу никто не проводит, ведь уже и так все ясно - низзя! А в забугорье тоже все ясно. Все знают, что это безопасно, а исследовать то, что и так ясно, никто не хочет. Видимо, есть проблемы поважнее.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Перелом ключицы
Каминский Андрей 01 Июль 2006, 12:13
|
Приветствую, Никита. Как я уже писал на предыдущем обсуждении при таких переломах может быть трудность репозиции из-за острого конца проксимального отломка, который часто в тканях путается. Обязательно сделайте интраоперационный R-контроль и добейтесь репозиции на столе, может даже из небольшоно разреза. Потом не "задавите". А вот в воду я бы пацана не пускал.
Перелома плеча нет, это зона роста с другой стороны кости.
Удачи, похвастайтесь потом результатом.
С уважением, Каминский А.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Никита Заднепровский 02 Июль 2006, 11:37
|
КА> А вот в воду я
КА> бы пацана не пускал.
КА> С уважением, Каминский А.
Спасибо, Андрей за участие. Два года назад мне довелось разговаривать с коллегой эмигрировавшим в Германию. Там он работает травматологом, как когда-то в Союзе. От него я узнал, что они (немцы) даже заставляют больных с аппаратами внешней фиксации мыть конечность. Теплой водой с банальным мылом, под душем ополаскивают. После высыхания - обработка антисептиком (у них, говорит, одноразовые прижимные пластинки с поролоном уже пропитанных антибиотиком или антисептиком). Честно сказать, для меня это было откровением. Не долго решаясь, я применил эти рекомендации для своего пациента. С его слов: "Я словно 5 кг с ноги смыл!!!" Остался очень довольным и делал эти процедуры строго раз в неделю. Я не наблюдал никаких воспалительных изменений связанных с водными процедурами. А вот насчет морской воды - не знаю. Хотя морская вода, своего рода гипертонический раствор, правда, шибко нестерильный :-)))
--
С уважением, Заднепровский Никита Николаевич
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Каминский Андрей 04 Июль 2006, 22:09
|
Наверно это предрассудок, ведь действительно ни кто не исследовал, почкему бы и нет, но я бы не пустил.
Хотя морская вода дложна быть безопасна. Дай Бог.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Перелом ключицы
tigran 01 Июль 2006, 20:11
|
ochen' stranno chto Vi somnevalis' naschet pereloma sheyku plecha........naverno ne chasto detey prikhoditsia lechit'...........
v 99.9% perelomov kliuchitsi u detey operaciia ne nuzhna...
pri etom konkretnom sluchae po moemu nado tozhe lechit' konservativno t.k. skoree vsego interpozicii net (chto mozhno proverit' klinicheski) i est "protivostoianie" otlomkov - proksimalniy otlomok uletel naverkh ne polnostiu
http://www.posna.org/index?service=page/coreCurriculum&article=acromioclavicularDislocations.html
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Никита Заднепровский 02 Июль 2006, 11:39
|
t> plecha........naverno ne chasto detey prikhoditsia lechit'...........
Вы правы, действительно не часто. У нас был аналогичный перелом только у взрослой пациентки. Мой коллега попытался удержать такой перелом узкой пластиной с фиксацией винтами на центральном отломке ключицы и в акромионе. Естественно, винты из акромиона "вырвало" где-то через неделю. Пришлось перкутанно провести спицу, предварительно устранив повторное смещение.
Больная поправилась, но через гораздо более длительные сроки. Бог отвел, нагноения не было.
t> t.k. skoree vsego interpozicii net (chto mozhno proverit'
t> klinicheski)
Как проверить интерпозицию тканей клинически? Если не трудно, опишите методику. Полагаю, это несколько серий рентгенснимков в динамике? Но на это уйдет время, а мы так и неопределимся как же все-таки вести пациента, оперативно или консервативно.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Перелом ключицы
Evgueny Tchekashkine 02 Июль 2006, 11:29
|
Никита Николаевич,
Из 3 см разреза в зоне перелома я бы открыто отрепонировал перелом и перкутанно его фиксировал двумя перекрёстными спицами, концы спиц оставил бы
подкожно и через 6 недель их удаление.
Иммобилизация на косыночной повязке на время пока ребенок ощущает болив зоне вмешательства. Боли стихнут через пару недель,разрешить делать всё, кроме занятий бодибилдингом с железом и хождения на руках.
По поводу проксимального плеча, согласен с вами, перелома нет - видна линия ростковой зоны.
Отпустить больного на море с аппаратом я бы не рискнул: вода, песок..., мальчонке тяжело будет устоять на берегу, когда все вокруг него плещутся в море....
Выбор за вами:-))
Удачи,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Chelnokov 02 Июль 2006, 11:33
|
ET> Из 3 см разреза в зоне перелома я бы открыто отрепонировал перелом и
ET> перкутанно его фиксировал двумя перекрёстными спицами, концы спиц оставил бы
ET> подкожно и через 6 недель их удаление.
Зачем открыто?! У ребенка?? Тем более, если намерен что-то оставлять снаружи? Такие повреждения отлично сопоставляются закрыто, а в остром случае взрослым хватает 4-недельной фиксации аппаратиком. Несколько вариантов компоновки их недавно обсуждали.
ET> Отпустить больного на море с аппаратом я бы не рискнул: вода, песок...,
ET> мальчонке тяжело будет устоять на берегу, когда все вокруг него плещутся в
К примеру, недавно аналогичный мальчонка, будучи в стержневом аппарате на голени, вернулся из 2-недельной поездки в Египет, где успшно купался. Никаких проблем.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 02 Июль 2006, 14:11
|
AC> Зачем открыто?!
-В случаях, с которыми мне приходилось сталкиваться, всегда наблюдал
интерпозицию надкостницей и плятизмой (после попыток закрытой репозиции под контролем ЭОПа) наблюдается симптом умбликации. С практической точки зрения, если при репозиции отломков умбликация кожи очевидна, открываю место
перелома, устраняю интерпозицию и перкутанно фиксирую двумя 1,5- 2 мм спицами. Дело в том, что, как правило, перелом акромиального конца ключицы не поперечный, а косой со смещением центрального отломка не только вверх, но и
назад, поэтому просто * придавить* центральный отломок ключицы к акромиальному -это ещё полдела, а проконтролировать аккуратность репозиции
передне-заднего смещения для меня не просто. Поэтому я и использую такой подход, при этом достигается 100 проц анатомичная репозиция. Если всё это ты можешь обеспечить в аппарате, то просто замечательно!
В моём понимании, для первичного сращения необходим контакт кость-кость, если ты говоришь об успешном первичном сращении перелома акромиального конца ключицы у взрослого, закрытой репозиции после 4 недельной иммобилизации в аппарате, значит ли это, что у твоих пациентов межфрагментарной интерпозиции не наблюдалось..... Я всегда считал, что губчатая кость срастается в течении 6 недель, поэтому и все рекомендации с нагрузкой основывал на этом. Не мог бы ты пояснить этот момент.
AC>У ребенка??
-Известный факт, что у детей репарация протекает быстрее- стало быть за 2 недели, прошедшие с момента травмы, формируется ещё и фиброзная ткань в зоне перелома, которая затруднит закрытую репозицию
Тем более, если намерен что-то оставлять
снаружи?
-ОБычно я оставляю концы спиц ПОД кожей, если дополнительной иммобилизации гипсом не предусмотрено и планируется мобилизация - как в этом случае(открытыми - в случаях с надмыщелковыми переломами плеча - удаляю через 3 недели в перевязочной без локальной анестезии).
AC>Такие повреждения отлично сопоставляются закрыто, а в остром случае взрослым хватает 4-недельной фиксации аппаратиком. Несколько вариантов компоновки их недавно обсуждали.
- У меня опыт не столь успешный, поэтому я и описал свой подход к ситуации, но не вижу трагедии в 3см разрезе, гарантирующем абсолютную репозицию и ушитом внутрикожным швом
-
ET>> Отпустить больного на море с аппаратом я бы не рискнул: вода, песок...,
ET>> мальчонке тяжело будет устоять на берегу, когда все вокруг него плещутся
AC>К примеру, недавно аналогичный мальчонка, будучи в стержневом аппарате на голени, вернулся из 2-недельной поездки в Египет, где
успшно купался. Никаких проблем.
- Это ЭКСТРЕМАЛЬНО - купаться в аппарате- очень необычно, но видимо, соленая средиземноморская вода с прилежащими песчаными пляжами и солнечной
радиацией стерилизуют среду по полной программе автоклава :-)) Я бы не рискнул, хотя, мой взгляд на это очень субъективен. Интересно, как смотрят
на это Леонид Николаевич Соломин и Александр Александрович Артемьев, рекомендуют ли они своим пациентам принимать ванны и купаться в аппаратах? Саша, несмотря на успешность твоей техники лечения аппаратом, лично для себя, я бы предпочел фиксацию двумя спицами, концы которых скрыты под кожей,
чем ходить 4 недели с конструкцией на ключице - это только разные точки зрения на одну проблему, окончательное решение принимается после обсуждения
доктора с родителями и ребенком, чтобы они предпочли : разные пути к одной цели.
ВСех благ,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Chelnokov 02 Июль 2006, 14:19
|
> -В случаях, с которыми мне приходилось сталкиваться, всегда наблюдал
> интерпозицию надкостницей и плятизмой( после попыток закрытой репозиции под
> контролем ЭОПа) наблюдается симптом умбликации.
Если кожа зацепилась и втягивается внутрь, есть смысл ее сдернуть с острого конца отломка, можно и крючком закрыто. А интерпозиция скелетогенной тканью, если и бывает, то не препятствует сращению. Ключица и у взрослых срастается с диастазом в палец. Пока ее не начинают открыто оперировать, правда.
> назад, поэтому просто * придавить* центральный отломок ключицы к
> акромиальному -это ещё полдела,
Если ключица срастается даже без этого в подавляющем большинстве случаев, то уж с придавливанием если - этого более чем достаточно.
> этом достигается 100 проц анатомичная репозиция.
> Если всё это ты можешь обеспечить в аппарате, то просто замечательно !
"Все это" - попросту избыточно и не нужно. Достаточно обеспечить сближение точек прикрепления ключично-клювовидной связки. Это и без операции удается достичь.
> В моём понимании, для первичного сращения необходим контакт кость-кость,
Зачем тут именно первичное сращение???
> аппарате, значит ли это, что у твоих пациентов межфрагментарной интерпозиции
> не наблюдалось...
Да пусть она была - любая интерпозиция не создает тут проблем, кроме кожи разве что.
> . Я всегда считал, что губчатая кость срастается в течении 6 недель,
На ключице за 3-4 недели даже у взрослых успевает образоваться такая периостальная муфта, что отломки прекрасно шинируются.
> -Известный факт, что у детей репарация протекает быстрее- стало быть за 2
> недели, прошедшие с момента травмы, формируется ещё и фиброзная ткань в зоне
> перелома, которая затруднит закрытую репозицию
Это утверждение противоречиво. "У детей репарация протекает в два раза быстрее" - это общеизвестно. А смысл остальной части фразы - мол, у детей не репарация идет, а вместо нее проблемы быстро создаются. А идет-то все-таки сращение, то есть формируется новая кость в межотломковом диастазе.
> - У меня опыт не столь успешный, поэтому я и описал свой подход к ситуации,
> но не вижу трагедии в 3см разрезе, гарантирующем абсолютную репозицию и
Я о том и пытаюсь сказать - да, описанный подход позволяет достигать абсолютной репозиции. Но постулат о том, что непременным условием успеха тут является абсолютная репозиция - ложный.
> - Это ЭКСТРЕМАЛЬНО - купаться в аппарате- очень необычно, но видимо,
> соленая средиземноморская вода с прилежащими песчаными пляжами и солнечной
Это для воспитанников отечественных школ. Наши коллеги во многих странах рекомендуют по крайней мере регулярно принимать душ в аппарате. По своему скромному опыту - были такие, кто купался не в соленой воде, а в местных речках - тоже без проблем.
> на это Леонид Николаевич Соломин и Александр Александрович Артемьев,
> рекомендуют ли они своим пациентам принимать ванны и купаться в аппаратах ?
Ну, даже если не рекомендуют пока, может, уже скоро начнут? :-)
> Саша, несмотря на успешность твоей техники лечения аппаратом, лично для
> себя, я бы предпочел фиксацию двумя спицами, концы которых скрыты под кожей,
Я в данном случае отнюдь не ратую за аппарат именно, и вообще за операцию, это ребенок, у которых вообще не нужна хирургическая стабилизация, если нет ущемления кожи или там открытого повреждения.
А у взрослых - на аппарате свет клином, есссно, не сошелся, есть и фиксация винтом по Bosworth, и hook plate, и разное другое.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 02 Июль 2006, 23:03
|
AC>Если кожа зацепилась и втягивается внутрь, есть смысл ее сдернуть с острого конца отломка, можно и крючком закрыто. А интерпозиция скелетогенной тканью, если и бывает, то не препятствует сращению. Ключица и у взрослых срастается с диастазом в палец. Пока ее не
начинают открыто оперировать, правда.
:-)) ВСё возможно, но если ты вводишь крючок в зону перелома -Это уже из разряда миниинвазивной хирургии и закрытой такую репозицию назвать можно
едва ли. :-)) кстати о сращении ключицы со смещение отломков с диастазом в палец:
как раз ко мне на прошлой неделе пришел парнишка 17 лет год назад при игре в рэгби сломал ключицу в средней части, вокруг отломков образовалась массивная муфта регенерата, а по Рг, да и клинически очевидна межфрагментарная мобильность - сращения нет, беспокоят боли, не может играть за свой клуб в полную силу( если снимки не отдал ему на руки, обязательно вышлю на показ). Я согласен, конечно с тобой, что основная масса переломов ключицы срастается и без вмешательств, но, к сожалению не все 100 процентов. Поэтому и приходится выбирать, что оперировать , а что нет.
AC>Если ключица срастается даже без этого в подавляющем большинстве
случаев, то уж с придавливанием если - этого более чем достаточно.
-- Когда все прекрасно и замечательно.то все довольны и счастливы, но практически это не 100 процентный успех, поэтому если я беру больного в
операционную, то предпочитаю всё-таки абсолютную анатомическую репозицию именно в этой ситуации, а закрыто я этого гарантировать больному не могу,
поэтому с твоим мнением об *избыточности * не соглашусь - останусь при своем
:-))
Вопрос об избыточности сразу отпадает, когда к тебе приходит больной с болями в зоне перелома и на снимке- фиброзное сращение.Редко но бывает
0,1 -0,8 проц)
АС>-Да пусть она была - любая интерпозиция не создает тут проблем, кроме
кожи разве что.
-- Я так не считаю, следуя твоей логике, интерпонирующая *скелетогенная * ?
ткань способствует сращению в подавляющем большинстве случаев - Тогда зачем эти переломы репонировать вообще? Руку на косынку и бай-бай на 4 недели:-)) К чему все эти методики , о которых ты упоминул ниже (Hooked Plate мы обсуждали уже, Bosworth Screw fixation мне нравится и я пользуюсь им).
> . Я всегда считал, что губчатая кость срастается в течении 6 недель,
AC>На ключице за 3-4 недели даже у взрослых успевает образоваться такая периостальная муфта, что отломки прекрасно шинируются.
--Я имел ввиду костное сращение, а не формирование мягкого регенерата, который ещё должен ремоделироваться и взависимости от условий стабильности в зоне его формирования наблюдается в итоге костное или фиброзное сращение.
ET>> -Известный факт, что у детей репарация протекает быстрее- стало быть за 2 > недели, прошедшие с момента травмы, формируется ещё и фиброзная ткань в > зоне > перелома, которая затруднит закрытую репозицию
AC>Это утвреждение противоречиво. "У детей репарация протекает в два раза быстрее" - это общеизвестно.
-- Сумневаюсь я однако, что только в два раза: если сравнить скорость сращения у 2-3 летнего ребенка( уже не младенец) и 13 летнего, и со
взрослым, то вряд ли эта разница укладывается в два раза. Но по сути,конечно, быстрее:-))
AC> А смысл остальной части фразы - мол,
у детей не репарация идет, а вместо нее проблемы быстро создаются.
--- Общепринятым мнением считается, что перелом начинает срастаться с момента его возникновения. Вопрос состоит в другом, с функциональной т.зр.
ориентация отломков приемлема или нет и если нет, то сформировавшийся за н-время регенерат между фрагментами позволит восстановить функционально
приемлемое положение отломков или нет. Я может быть не совсем правильно выразился, поэтому у тебя сложилось неверное мнение. Естественную репарацию
вряд ли можно поместить в разряд проблем.
<ш> ET>> - У меня опыт не столь успешный, поэтому я и описал свой подход к
> ситуации,
> но не вижу трагедии в 3см разрезе, гарантирующем абсолютную репозицию и
AC>Я о том и пытаюсь сказать - да, описанный подход позволяет достигать абсолютной репозиции. Но постулат о том, что непременным условием успеха тут является абсолютная репозиция - ложный.
-- Весь наш мир очень относителен, поэтому о постулировании какой-либо идеи всегда возждерживаюсь:-))На мой взгляд( субъективный), чем анатомичнее мне удастся отрепонировать перелом, тем больше шансов на успех (коль скоро
больной берется в операционную и соответственно ему нужна гарантия, что всё будет ОК, известный факт, о которм ты тоже сказал, что риск несращений на оперированной ключице в 2-3 раза выше( до 3 проц), чем леченной консервативно.
ET>> - Это ЭКСТРЕМАЛЬНО - купаться в аппарате- очень необычно, но видимо,
> соленая средиземноморская вода с прилежащими песчаными пляжами и солнечной
Это для воспитанников отечественных школ. Наши коллеги во многих странах рекомендуют по крайней мере регулярно принимать душ в аппарате.
---Школа не самая худшая:-)) Есть с чем сравнивать:-)) А регулярно мыться даже и под душем, закрыв аппарат каким -нибудь пластиковым пакетом, а потом протирать гигиеническими салфетками иммобилизованный аппаратом сегмент -
ничего не нормального в этом нет,а даже наоборот:-))
Кстати, интересная тема для работы: взять бы две группы по 100 больных в аппаратах и одним разрешить плескаться в реках озерах и морях, ванных и душевых, а второй только упомянутую мной( отечественного школяра) с закрытым аппаратом и сравнить результаты.... Действительно актуальная и с практическим выходом работа:-))
AC>По своему скромному опыту - были такие, кто купался не в соленой воде, а в местных речках - тоже без проблем.
---Счастливчики, ни в чём себе не отказывают :-)) Аппараты не заржавели?:-))
AC>Я в данном случае отнюдь не ратую за аппарат именно, и вообще за операцию , это ребенок, у которых вообще не нужна хирургическая
стабилизация, если нет ущемления кожи или там открытого повреждения.
А у взрослых - на аппарате свет клином, есссно, не сошелся, есть и фиксация винтом по Bosworth, и hook plate, и разное другое.
Вся эта дискуссия -лишь обмен мнениями , кто чтобы предпринял в данной ситуации. Конечно я согласный, что у детей показания к хирургии уже,чем у взрослых, но родители ребёнка могут оказаться очень настойчивыми и возжелать
устранения смещения выступающего под кожей центрального фрагмента и убедить их в том, что перелом срастётся и так, и функция от этого не пострадает будет невозможно - при таких условиях и детальных разъяснениях всех за и против можно и прооперировать - Не вижу в этом проблемы.:-))
Всего Доброго,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Chelnokov 02 Июль 2006, 23:09
|
> :-)) ВСё возможно, но если ты вводишь крючок в зону перелома -Это уже из
> разряда миниинвазивной хирургии и закрытой такую репозицию назвать можно
Открытая репозиция - это все-таки когда видно обнаженные концы фрагментов в ране. Манипуляции спицами, шильями, прочими инструментами, вводимыми через прокол, все-таки позволяют не скелетировать фрагменты.
> мобильность - сращения нет, беспокоят боли, не может играть за свой клуб в
[...]
> без вмешательств, но ,к сожалению не все 100 процентов. Поэтому и приходится
> выбирать , что оперировать , а что нет.
Женя, ты же сам это обосновываешь - оперировать надо того из множества, кто таки не сросся. Не делают же всем новороженным подряд аппендэктомию из-за того, что у некоторых потом будет аппендицит.
> операционную, то предпочитаю всё-таки абсолютную анатомическую репозицию
> именно в этой ситуации,
В том-то и дело, что нередко доводится видеть пациентов с несращениями ключицы после вот этих самых абсолютных анатомических репозиций, которые делаются открыто. То есть послеоперационная рентгенограма была красивая, но потом увы.
> а закрыто я этого гарантировать больному не могу,
Да можешь, просто ты к этой мысли еще не привык, потому что про это только что узнал ;-)
> Вопрос об избыточности сразу отпадает, когда к тебе приходит больной с
> болями в зоне перелома и на снимке- фиброзное сращение.Редко но бывает
> 0,1 -0,8 проц)
Вот-вот - его-то и надо оперировать. Впрочем, в нынешних условиях экономический фактор нельзя сбрасывать со счета, а при оперативном лечении reimbursement, наверно, посущественней?
> -- Я так не считаю, следуя твоей логике, интерпонирующая *скелетогенная * ?
> ткань способствует сращению в подавляющем большинстве случаев - Тогда зачем
> эти переломы репонировать вообще?
Сам-то как думаешь? ;-) Укорочение надплечья - грубый косметический дефект, например.
Требования к качеству репозиции тут не выше, чем при лечении диафизарных переломов плеча по Sarmiento.
> Руку на косынку и бай-бай на 4 недели:-))
> К чему все эти методики , о которых ты упоминул ниже( Hooked Plate мы
> обсуждали уже, Bosworth Screw fixation мне нравится и я пользуюсь им).
Эти методики актуальны для high demanding пациентов. Чтобы на следующий день после операции он мог надеть фрак и на бизнес-переговоры отбыть.
> периостальная муфта, что отломки прекрасно шинируются.
> --Я имел ввиду костное сращение, а не формирование мягкого регенерата,
Под сращением, напоминаю, понимается такой момент в процессе заживления, когда кость способна нести обычные для данного субъекта нагрузки. Что при неоперативном лечении переломов ключицы достигается зачастую неделям к 3-4.
> ориентация отломков приемлема или нет и если нет, то сформировавшийся за
> н-время регенерат между фрагментами позволит восстановить функционально
> приемлемое положение отломков или нет.
Ну, в подобном положении отломков до функционально неприемлемого очень далеко.
> Я может быть не совсем правильно выразился, поэтому у тебя
> сложилось неверное мнение. Естественную репарацию вряд ли можно
> поместить в разряд проблем.
Да как раз ты выразился вполне понятно, что и позволяет выявить гммм... особенности твоей точки зрения. Скелетогенная ткань между отломками, или то, что ты называешь интерпозицией этой самой, мешает не сращению или функциональному восстановлению. А именно ставшей самоценностью анатомической репозиции при лечении рентгенограммы.
>> абсолютной репозиции. Но постулат о том, что непременным условием
>> успеха тут является абсолютная репозиция - ложный.
> -- Весь наш мир очень относителен, поэтому о постулировании какой-либо идеи
> всегда возждерживаюсь:-))На мой взгляд( субъективный), чем анатомичнее мне
> удастся отрепонировать перелом, тем больше шансов на успех
Ну ведь уже лет несколько при закрытом штифтовании и малоинвазивном остеосинтезе пластинами мы же не обнажаем отломки, чтобы "анатомичнее отрепонировать перелом"? Это же не суставная поверхность?
> сказал, что риск несращений на оперированной ключице в 2-3 раза
> выше( до 3 проц), чем леченной консервативно.
Наверно, не просто оперативно, а именно с обнажением концов отломков?
> ---Школа не самая худшая:-)) Есть с чем сравнивать:-))
Ну, этого аспекта как-то не касались, наверно.
> А регулярно мыться даже и под душем, закрыв аппарат каким -нибудь
> пластиковым пакетом,
Именно советуют мыть под душем прямо все в аппарате.
> Кстати, интересная тема для работы: взять бы две группы по 100 больных в
У нас еще зимой и в проруби можно купаться. Отдельная диссертация ;-)
AC>> По своему скромному опыту - были такие, кто купался не в соленой воде,
>> а в местных речках - тоже без проблем.
Счастливчики, ни в чём себе не отказывают :-)) Аппараты не заржавели?:-))
Конечно, ржавеют. Без купания, правда, тоже.
> их в том, что перелом срастётся и так, и функция от этого не пострадает
> будет невозможно - при таких условиях и детальных разъяснениях всех за и
Ну, как известно, хороший врач должен уметь убедить пациента в необходимости ампутации здоровой ноги. Соответственно, куда проще рассказать, как им повезло, вот еще чуть-чуть, и без операции было бы не обойтись.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 03 Июль 2006, 07:57
|
Саш, Здравствуй,
Открытая репозиция - это все-таки когда видно обнаженные концы фрагментов в ране. Манипуляции спицами, шильями, прочими инструментами, вводимыми через прокол, все-таки позволяют не скелетировать фрагменты.
-- согласный, Один момент хотелось бы упомянуть: во время перелома кости происходит высвобождение энергии по типу взрыва (замечательная серия
фотографий в Мануале по внутр. остесинтезу) имеено эта энергия и отслаивает окружающие кость ткани, по сути изначально и происходит скелетирование
сопредельных костных фрагментов, дальнейшее скелетирование определяется техникой оператора и опять я с тобой согласный, что если смещение удается устранить с помощью манипулятора (шила, крюка), тогда нет необходимости делать кожный разрез и открывать перелом , а еже ли раз -другой
манипулируешь и фрагменты не становятся , какие варианты остаются? -
Наверное, ехать в Екатеринбург:-),
Женя, ты же сам это обосновываешь - оперировать надо того из множества, кто таки не сросся. Не делают же всем новороженным подряд аппендэктомию из-за того, что у некоторых потом будет аппендицит.
---Саша, когда перелом не сросся, а ты наблюдал больного с самого начала, то время упущено и первый вопрос , который тебе зададут, доктор, а почему вы не оперировали раньше? И аргумент, что дескать все подобные переломы срастаются обычно, а с вами произошла исключительная случайность -малоутешителен для больного.
Поэтому, возвращаясь к обсуждаемому случаю, я бы не ждал несращения, при безуспешности закртытой репозиции - открытая + спицы.
Простой пример: Приходит больной с переломом плеча средней трети с промежуточным фрагментом (12 В1-2) тип. Пациент активен по жизни, его кормят ,естественно кроме интеллекта, ещё и руки - механик, у него свое дело и каждый день,что он пропускает по болезни( работать одной рукой он не
может) он теряет доход+ ещё расходы на лечение Первичная иммобилизация в Ю- слэб, контроль - приличная ось в одной и другой проекции .Отдыхай 8 недель Один пациент, который на гос службе готов ходить в гипсе и оставаться на больничном 8 недель, мой механик не может себе позволить такой роскоши, а еще после 8 недель на контрольном Рг фиброзное сращение, ждать ещё 4 недели -авось срастется , он не может - надо, что то зарабатывать, на что-то жить.
Поэтому нет возможности ждать пока не срастется и потом оперировать, (да и технически несращение оперировать сложнее. чем свежий перелом)Я уже не
говорю про качество жизни в гипсе.
В том-то и дело, что нередко доводится видеть пациентов с несращениями ключицы после вот этих самых абсолютных анатомических репозиций, которые делаются открыто. То есть послеоперационная рентгенограма была красивая, но потом увы.
---Может быть ты имеешь ввиду оперированные перелома средней трети? Оперированных несращений акромиального конца ключицы( винтом или спицами) не приходилось встречать.
Показания к хирургии известны, а остальные лечится успешно консервативно
> ET> а закрыто я этого гарантировать больному не могу,
<>AC>Да можешь, просто ты к этой мысли еще не привык, потому что про это только что узнал ;-)
---:-) Да нет, я про это уже знал:-) и кажется ,мы уже это обсуждали, когда ты ездил на Евро конгресс в Прагу пару лет назад ?
ET>> Вопрос об избыточности сразу отпадает, когда к тебе приходит больной с
> болями в зоне перелома и на снимке- фиброзное сращение.Редко но бывает
> 0,1 -0,8 проц)
Вот-вот - его-то и надо оперировать. Впрочем, в нынешних условиях экономический фактор нельзя сбрасывать со счета, а при оперативном лечении reimbursement, наверно, посущественней?
--- Экономический фактор - момент существенный, но не определяющий. Всех денег не заработать...:-))
Но думаю, лучше оперировать вовремя, а не ждать несращения Время - дорогое удовольствие и не всякий себе это может позволить,поэтому я и привел пример с механником.
EY>> -- Я так не считаю, следуя твоей логике, интерпонирующая *скелетогенная *
>> ?
>> ткань способствует сращению в подавляющем большинстве случаев - Тогда
>> зачем
>> эти переломы репонировать вообще?
AC>Сам-то как думаешь? ;-) Укорочение надплечья - грубый косметический дефект, например.
Требования к качеству репозиции тут не выше, чем при лечении диафизарных переломов плеча по Sarmiento.
-- Вот-вот, не далее как в апреле позвали меня в приёмное отделение одной больнички взглянуть на путешествующую по Африке 21 года барышню из
Петербурга, упала с 4 колесного мотоцикла и
поломала себе акромиальный конец ключицы, к её счастью отломки находились в полном контакте, но она спортсменка( тениссистка и плавчиха), + студентка, ну и вообще - симпатичная барышня,
её спутники и она сама настоятельно интересовались оперативным лечением, как она сможет дальше соревноваться и носить декольтированное платье - ведь будет заметна небольшая деформация.
Повесил я её ручку на косынку и с аналгетиками отправил дальше путешествовать, напоследок они поинтересовались . а не будет ли поздно делать операцию после 3 недель, когда они вернуться в Россию :-)) Наверняка, по приезду домой сходили проконсультироваться , а может где и прооперировали:-))НО в данной ситуации вопросов и сомнений оперировать или нет не возникало - полный контакт между фрагментами - чего уж лучшего можно
желать:-)
EY>> Руку на косынку и бай-бай на 4 недели:-))
>> К чему все эти методики , о которых ты упоминул ниже( Hooked Plate мы
>> обсуждали уже, Bosworth Screw fixation мне нравится и я пользуюсь им).
Эти методики актуальны для high demanding пациентов. Чтобы на следующий день после операции он мог надеть фрак и на бизнес-переговоры отбыть.
--- Об этом я и говорю, а современные образованные пациенты и по интернету пошагают, и в книжку заглянут, и на послеоперационный снимок взглянут,-
просто под обстрелом со всех сторон, поэтому анатомичность репозиции, а не только ёё функциональность, должны соблюдаться.
Но кроме, требовательных пациентов эти методики прежде всего для определенного типа перелома. Теоретически ,если преследовать финансовую
сторону дела, то можно пластину или винт вогнать - технически даже проще- не надо устранять смещения, а ну как рана нагноится, а потом разборки и естественно тебе укажут , что оперировать стабильный перелом акр. ключицы не надо было, поэтому, думаю, не стоит искать обогащения за счёт ненужных действий
ET>>> удастся отрепонировать перелом, тем больше шансов на успех
AC>Ну ведь уже лет несколько при закрытом штифтовании и малоинвазивном остеосинтезе пластинами мы же не обнажаем отломки, чтобы "анатомичнее отрепонировать перелом"? Это же не суставная поверхность?
--- Саш, перелом- перелому рознь, крейтерий *анатомичности* репозиции при лечении переломов бедра, б.б костей состоит в восстановлении анатомической оси и длины, а не в сборе мозаики из отдельных фрагментов -это было позавчера, а сегодня - фиксация биологическая, но она применима с поправками на локализацию перелома: если диастаз в 1 см приемлем для бедра (многооскольчатый перелом), то для акромиального конца ключицы выстояние центрального отломка на см вряд ли можно принять.
ET>> сказал, что риск несращений на оперированной ключице в 2-3 раза
> выше( до 3 проц), чем леченной консервативно.
AC>Наверно, не просто оперативно, а именно с обнажением концов отломков?/i>
--- 0,1-0,8 % Neer-Rowe несращений при консервативном лечении до 3% при открытой репозиции - .
ПРи закрытой репозиции и аппаратной фиксации сращение наступает в 100% или и это не панацея?
Ну, как известно, хороший врач должен уметь убедить пациента в необходимости ампутации здоровой ноги. Соответственно, куда проще рассказать, как им повезло, вот еще чуть-чуть, и без операции было бы не обойтись.
---- Да уж, слово может и воскресить, и похоронить надежду, в старину болячки * заговаривали*, да идо сих пор *шаманят* , судя по объявлениям в
газетах:-))
Говорить можно долго, но со временем становится очевидным , что надо было делать: оперировать или только разговаривать, но упущенное время не вернуть, а проблема остается с больным( частично с авторитетом доктора).
Спасибо за дискуссию, интересно было узнать про купание и душ в аппарате и одна просьба: ответь на вопрос о закрытой репозиции и аппаратной фиксации
гарантирует 100 проц сращения, если нет,то каков дальнейший план?
Всего Доброго,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Chelnokov 04 Июль 2006, 22:34
|
ET> манипулируешь и фрагменты не становятся , какие варианты остаются? -
ET> Наверное, ехать в Екатеринбург:-),
Ну, это-то завсегда welcome.
ET> ---Саша, когда перелом не сросся, а ты наблюдал больного с самого начала, то
ET> время упущено и первый вопрос , который тебе зададут, доктор, а почему вы не
ET> оперировали раньше? И аргумент, что дескать все подобные переломы срастаются
Как же тогда массово лечат диафизарные переломы плеча функциональными брэйсами? Там тоже есть 1,5-2% неудач, и вопрос этот тоже возникает.
ET> Поэтому, возвращаясь к обсуждаемому случаю, я бы не ждал несращения, при
ET> безуспешности закртытой репозиции - открытая + спицы.
В данном случае при виденной нами рентгенограмме представляется практически невероятной возможность несращения.
ET> Простой пример: Приходит больной с переломом плеча средней трети с
C high demandong patients все понятно, сами плечи направо и налево оперируем. Но неоперативное ведение и при изолированных переломах плеча,и, скажем, при повреждении связок коленного сустава - более чем распространеннная практика. И ничего, как-то удается ответить на вопрос "А почему сразу не сделали?"
AC>> В том-то и дело, что нередко доводится видеть пациентов с несращениями
ET> ---Может быть ты имеешь ввиду оперированные перелома средней трети?
ET> Оперированных несращений акромиального конца ключицы( винтом или спицами) не
Да не только, и с мигрировавшими спицами из акромиального конца ключицы, и со сломанными "поганками" из никелида титана доводится встречать.
ET> ---:-) Да нет, я про это уже знал:-) и кажется ,мы уже это обсуждали, когда
Ну, значит, всем сердцем не воспринял ;-)
ET>>> 0,1 -0,8 проц)
AC>> Вот-вот - его-то и надо оперировать. Впрочем, в нынешних условиях
ET> --- Экономический фактор - момент существенный, но не определяющий. Всех
ET> денег не заработать...:-))
ET> Но думаю, лучше оперировать вовремя, а не ждать несращения Время - дорогое
В общем, пришли к сакраментальному вопросу - какой процент несращений при неоперативном лечении является пороговым для конкретного повреждения, чтобы оперировать всех подряд с таким повреждением?
AC>> Требования к качеству репозиции тут не выше, чем при лечении
AC>> диафизарных переломов плеча по Sarmiento.
ET> -- Вот-вот, не далее как в апреле позвали меня в приёмное отделение одной
ET> по приезду домой сходили проконсультироваться , а может где и
[...]
ET> прооперировали:-))НО в данной ситуации вопросов и сомнений оперировать или
ET> нет не возникало - полный контакт между фрагментами - чего уж лучшего можно
Да, тут важнее не сами костные повреждения, а целы ли связки. Если целы - они и являются внутренным фиксатором.
ET> --- Об этом я и говорю, а современные образованные пациенты и по интернету
ET> пошагают, и в книжку заглянут, и на послеоперационный снимок взглянут,-
Это полезно, кстати - врачей стимулирует хоть что-то читать ;-)
ET> просто под обстрелом со всех сторон, поэтому анатомичность репозиции, а не
ET> только ёё функциональность, должны соблюдаться.
Должны соблюдаться обоснованные подходы, которые применяются какими-то группами врачей, описаны в литературе, пусть в других источниках можно найти и про другие подходы, не менее солидно выглядящие. Анатомичность репозиции в подобном случае требование надуманное, посскольку неоперативное лечение (соответственно, без анатомической репозиции) во всех руководствах рекомендуется.
ET> надо устранять смещения, а ну как рана нагноится, а потом разборки и
ET> естественно тебе укажут , что оперировать стабильный перелом акр. ключицы не
ET> надо было, поэтому, думаю, не стоит искать обогащения за счёт ненужных
Ну, это вопрос спорный, поскольку нагноений на гладких и быстрых операциях минимум, хотя ессно у хирургического подхода осложнений на круг получится все равно заметное количество, и, как много где любят показать, раньше не оперировали что-то вовсе, а осложнений и плохихи результатов было меньше.
AC>> остеосинтезе пластинами мы же не обнажаем отломки, чтобы "анатомичнее
AC>> отрепонировать перелом"? Это же не суставная поверхность?
[...]
ET> многоосколчатый перелом), то для акромиального конца ключицы выстояние
ET> центрального отломка на см вряд ли можно принять.
Так все таки можно обойтись вместо анатомической репозиции устранением выстояния? Это ведь очень не одно и то же.
>> сказал, что риск несращений на оперированной ключице в 2-3 раза
>> выше( до 3 проц), чем леченной консервативно.
ET> --- 0,1-0,8 % Neer-Rowe несращений при консервативном лечении
ET> до 3% при открытой репозиции - .
ET> ПРи закрытой репозиции и аппаратной фиксации сращение наступает в 100% или
ET> и это не панацея?
При правильно технически сделанной фиксации в срок менее 10 дней - в 100%.
ET> одна просьба: ответь на вопрос о закрытой репозиции и аппаратной фиксации
ET> гарантирует 100 проц сращения, если нет,то каков дальнейший план ?
Технические ошибки особенно у начинающих случаются. В частности, поверхностно введенная спица в акромион может вырезаться при созданном большом усилии, вдавливающем ключицу. Как и бывают пациенты с застарелым симптоматическим повреждением. В таких случах шли на пластику ключично-клювовидной связки. Сейчас с интересом глядим на hook plate без пластики. Всех мучает вопрос - если пациенту с застарелым вывихом акромиального конца ключицы сделать такую пластину, то проблем не будет, пока она на месте. А если ее потом убрать? Через год, к примеру. Не вывихнется ли все обратно?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Перелом ключицы
Никита Заднепровский 04 Июль 2006, 21:13
|
Решился я все-таки на консервативное лечение. Прижал пелотом центральный отломок в кольцах, но точной репозиции добиться не удалось. Нижний край центрального отломка зацепился за верхний край дистального буквально на толщину кортикала, не больше. Удивительно, но болевой с-м резко идет на спад, отек уходит на глазах. Через месяц придут на контроль, поглядим что вышло. Не покидает ощущение "упущенной возвожности своевременного оперативного решения" :-))
--
С уважением, Заднепровский Никита Николаевич
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Июль 2006, 22:46
|
НЗ> центральный отломок в кольцах, но точной репозиции добиться не
НЗ> удалось.
Это не беда. А плечи-то хорошо развернуты в повязке? Пацент не может ссутулиться даже при желании?
НЗ> что вышло. Не покидает ощущение "упущенной возвожности
НЗ> своевременного оперативного решения" :-))
Ну успехов и удачи. А насчет упущенной - это ж не ножик оставили трочать в животе. Ну и с другой стороны - старый хирург ругает сына-хирурга за то, что тот убрал желчный пузырь какой-то даме - мол, я на ее холецистите тебе образование дал, купил дом и машину, а ты раз, и постоянный источник нашего благосостояния изничтожил - вылечил ее!
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Никита Заднепровский 05 Июль 2006, 22:53
|
Затянул сзади солдатским ремнем, ибо на вязочках вся конструкция какая-то неубедительная получается, и стремится подняться до основания шеи. Но этот момент в консервативном лечении самый слабый и плохоконтролируемый аспект (кто знает, может он его снимает дома?)Родителям на пальцах все объяснил и растолковал для чего все сделано и как нужно себя
вести. В любом случае - что сделано, то сделано. Подождем исхода.
--
С уважением, Заднепровский Никита Николаевич
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 05 Июль 2006, 22:56
|
Спасибо за презентацию интересного случая. Заодно затронули массу вопросов по выбору оптимальной тактики и своевременности вмешательств.
Хочу надеяться, что всё у вашего пациента закончится благополучно. Совершенно не хочу показаться скептиком, пожалуйста, поймите меня
правильно:-), но если проблему можно решить проведением двух спиц (с аргументом Александра о миграции гладких спиц согласен - случалось
встречаться, так ведь есть спицы с резьбовами концами...) и по необходимости, небольшим разрезом, зачем же пользоваться , как вы пишите *неубедительной конструкцией*, которая постоянно сползает (совершенно согласен с оценкой такой иммобилизации) и ждать неопределенного результата
ещё пару недель?
В качестве альтернативной иммобилизации и стремлением *придавить* центральный отломок можно было бы воспользоваться и повзкой-портупеей Сальникова, усовершенствованный вариант которой состоял в проведении в сагитальной плоскости через центральный отломок ключицы 2мм спицы и фиксации
к её концам эластического резинового бинта, но это было в 80-ые годы и диссертация по теме защищена, правда в то время, если память не изменяет, только начинались разговоры о *качестве жизни больного*, функциональности иммобилизации с точки зрения повседневной жизни больного.
По сути, складывается впечатление, что происходит много движений вокруг перелома с благими намерениями его срастить, но эффективность этих движений, на мой субъективный взгляд, сомнительна и скорее всего, я бы охарактеризовал это - если перелому суждено срастись, то он срастётся, не
взирая на проводимое лечение.
Будем ждать исхода, время пошло..... Если не сложно, то отправьте на конференцию снимки и ваше впечатление после 2-3 недель иммобилизации, когда
ребенка приведут на повторный осмотр - интересно всё-таки:-))
Удачи,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Никита Заднепровский 05 Июль 2006, 22:58
|
Без проблем. Я полагаю, они придут ко мне при любом раскладе ситуации. Так что буду "либо на щите, либо со щитом" ...
С уважением, Заднепровский Никита Николаевич
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Июль 2006, 23:13
|
Сейчас в некоторых аптеках продаются всякие брэйсы и прочее - среди этого бывает и ключичная повязка, которая не в пример комфортабельней и более управляема, чем кустарно изготовленное. Обычно такие аптеки сами активно выходят на контакт с ортопедо-травматологическими отделениями, чтобы те направляли к ним пацентов. Нет в ваших краях такого?
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Никита Заднепровский 06 Июль 2006, 23:28
|
Честно говоря, не интересовался. Стыдно. Пошел смотреть.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Перелом ключицы
