Ответить
|
Re: Нормативы приема в поликлинике
Alexander Chelnokov 08 Июль 2006, 12:09
|
Что-то такое обсуждали здесь:
http://weborto.net/forum/1095395543/
|
[
Ответить ]
|
Re: Нормативы приема в поликлинике
Anatoly Borzunov 09 Июль 2006, 12:46
|
> на ставку-поделитесь своим опытом.Наша администрация "достала"
> нереальными требованиями,а брать на работу еще человека не хотят.
Я уже занимался этим вопросом, собрал все документы, что должен
сделать травматолог на приеме больного и произвел хронометраж рабочего
времени врача ортопеда-травматолога при условии, что врач, будет
полностью выполнять все рекомендации администрации и всех министерств
и ведомств. Данные документ отправил во все вышестоящие инстанции.
Если интересно могу выслать на личный адрес.
Ниже цитата из документа, название которого я не знаю,
кто-то из травматологов прислал в форум, весь документ ниже.
Принято считать нормой для врачей на 1 ч работы в амбулаторно-поликлинических
учреждениях следующие нагрузки: хирург — 9 больных; травматолог и ортопед — 7;
уролог — 5; онколог — 5 больных.
При посещении на дому нагрузка врача перечисленных специальностей за 1
ч работы составляет 1,25 больного.
Из 9 больных, принимаемых хирургом за 1 ч, 4 первичных и 5 повторных, а
у травматолога — из 7 больных 3 первичных и 4 повторных.
Весь документ.
Гл ав а 1
Организация и пути совершенствования плановой и экстренной хирургической помощи
С целью повышения качества оказания медицинской помощи населению возникает потребность в совершенствовании
работы хирургической службы. Для этого необходимо решить следующие наиболее важные задачи, связанные с
плановой и экстренной хирургической помощью:
— проведение анализа реального состояния неотложной хирургической помощи по единым методологическим
требованиям с экспертной оценкой историй болезни и амбулаторных карт;
— повышение качества и эффективности профилактического обследования и диспансеризации населения;
— совершенствование организации неотложной и специализированной хирургической помощи;
— организация широкомасштабной санитарно-про-светительной работы;
— обеспечение своевременной госпитализации при травмах, повреждениях и острой хирургической патологии органов
брюшной полости;
— организация многопрофильных отделений хирургической инфекции в лечебно-профилактических учреждениях с
большим коечным фондом;
— обеспечение качественного наблюдения и интенсивной инфузионной терапии за счет расширения коечного фонда
отделений реанимации и интенсивной терапии;
— целенаправленная подготовка кадров хирургического профиля в вузах, включая клиническую интернатуру и
клиническую ординатуру;
— организация курсов повышения квалификации медицинских работников на базе кафедр повышения квалификации и на
рабочих местах в специализированных отделениях областных и городских клинических больниц;
— разработка тестового контроля и аттестации медицинского персонала;
— приоритетное развитие плановой хирургии с целью снижения числа осложнений при заболеваниях органов брюшной
полости, существенно влияющих на исход лечения;
— проведение тематических научно-практических конференций;
— внедрение в практику новых технологий и научных достижений;
— формирование единой для всех этапов технологии оказания хирургической помощи, основанной на
медико-экономических стандартах (МЭС);
— организация и проведение научно-исследовательской работы;
— создание системы информационного обеспечения специалистов хирургического профиля.
Из всех операций 65 % составляют экстренные хирургические вмешательства. Это значит, что хирургия экстренных
заболеваний и состояний была и остается наиболее актуальной.
Не секрет, что большое количество случаев экстренной патологии наблюдается там, где нет плановой санации
групп больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно-каменной болезнью, грыжами и
другими заболеваниями.
Выявление больных с "хронической" хирургической патологией связано с прямым желанием хирургов найти этих
больных при профосмотрах, что не прослеживается по данным годовых отчетов лечебно-профилактических учреждений
области.
Говорить о заболеваемости хирургической патологией не представляется возможным, так как число больных,
находящихся на диспансерном учете, явно занижено. Из литературы известно, что выявляемость больных на 1000
взрослого и подросткового населения должна приближаться к следующим показателям: язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки — 17; желчно-каменная болезнь — 9; грыжа передней брюшной стенки — 7; геморрой — 50;
варикозная болезнь нижних конечностей — 70; заболевания артерий нижних конечностей — 10; зоб — 2,5;
мочекаменная болезнь — 1; онкозаболевания — 0,6—0,9. Мы не считаем эти цифры точными и характерными для каждой
территории, но они дают, хотя и приблизительно, данные о болезненности населения и определяют план
хирургической санации населения, который есть не у всех главных хирургов районов.
Для наиболее полного выявления болезненности населения недостаточно повысить качество профосмот-ров,
проводить более расширенный осмотр больных в поликлинике по мере обращаемости, необходимо повысить качество и
доступность санитарно-просвети-тельной работы с привлечением всех средств массовой информации, применением
примеров по данному городу или селу. Только посредством повышения санитарной культуры населения можно
уменьшить количество "запущенных" хирургических болезней и снизить послеоперационную летальность при всех
хирургических вмешательствах.
Коэффициент полезного действия профосмотров хирургами довольно низкий, особенно в сельской местности.
Нужно ли осуществлять хирургу профосмотр на фермах, в мастерских, школах, детских садах и др., тратя на это
драгоценное операционное время? Не проще ли районному хирургу собрать в ЦРБ медицинский персонал
фельдшерско-акушерских пунктов, амбулаторий и участковых больниц и проде-
монстрировать им заранее приготовленных больных с различной локализацией грыж, геморроем, варикозным
расширением вен нижних конечностей, доброкачественными опухолями, фимозом, парафимозом, водянкой яичка,
расширением вен семенного канатика и другой патологией.
Осуществляя подворные обходы, на приеме в фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), амбулаториях и участковых
больницах, при внимательном осмотре можно без особых затруднений выявить перечисленную патологию и направить
больных к хирургу для оперативного лечения, а хирург, вместо выезда в населенные пункты района, сможет
спокойно осуществлять санацию направленных больных.
Совместное проживание медицинских работников ФАП, амбулаторий и участковых больниц на территории одного
населенного пункта вызывает больше доверия к данному медицинскому персоналу, чем к хирургу из поликлиники. В
связи с этим выявленные больные гораздо быстрее могут согласиться на оперативное вмешательство.
С целью более раннего выявления патологии желудочно-кишечного тракта, желчных путей и поджелудочной железы
необходимо чаще направлять больных для фиброгастродуоденоскопии и ультразвукового исследования, так как
загруженность этих служб в настоящее время недостаточная. Госпитализировать больных для таких исследований не
нужно и экономически не выгодно.
До настоящего времени бичом экстренной хирургии является поздняя госпитализация больных (после 24 часов). По
данным годового отчета по некоторым нозологическим формам, острая непроходимость кишечника составляет 34,4 %;
острый аппендицит — 25,3 %; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, —
11,6 %. Эти патологии и определяют уровень послеоперационной летальности.
Поздняя госпитализация не всегда зависит от самих больных. Во многих случаях виноваты неправильная
диагностика и позднее направление больных в стационар из-за низкой квалификации медперсонала.
Причиной неблагоприятных исходов хирургических вмешательств в ряде случаев является и профессиональная
неподготовленность хирургов при оказании помощи сложным экстренным больным, так как некоторые врачи не склонны
заниматься данной патологией в плановом порядке. Ведь как и в прежние времена, сегодня заработная плата не
соответствует объему и числу оперативных вмешательств.
При экстренной ситуации и необходимости оказания помощи профессиональная неподготовленность медицинского
персонала ведет к следующим ошибкам: неподготовленность больного к операции, неадекватное хирургическое
вмешательство, некачественное ведение послеоперационного периода, поздняя диагностика осложнений и, как
правило, позднее обращение за консультативной помощью, которая порой уже ничего не может изменить.
Воздержание или отказ от плановой хирургии часто объясняется слабой материально-технической базой
хирургического отделения и больницы в целом. В связи с этим необходимо повысить ответственность главных врачей
за укрепление диагностической службы, обеспечение ультразвуковой и эндоскопической
аппаратурой, хирургическим инструментарием. Очень полезными могут быть прямые контакты с заводами медицинской
техники, местной промышленной индустрией.
Руководителям лечебно-профилактических учреждений и заведующим хирургическими отделениями давно бы следовало
уяснить, что летальность, материально-технические, физические и психоэмоциональные затраты при экстренных
хирургических вмешательствах значительно выше, чем при плановых. При плановых они могли бы быть еще ниже, если
бы операционная нагрузка была больше, так как вырабатывалось бы хирургическое мастерство.
Так, по области за год из 588 оперированных в плановом порядке больных по поводу язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки умерло 16 (2,7 %) больных, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
осложненной перфорацией, из 511 умерло 27 (5,3 %), а при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
осложненной кровотечением, из 373 оперированных умерло 53 (14,2 %).
Послеоперационная летальность при остром холецистите составила 2,4 %, а при плановых оперативных
вмешательствах по поводу желчно-каменной болезни — 0,38 %. После оперативных вмешательств по поводу ущемленной
грыжи она насчитывала 5,6 %, а после грыжесечений при неущемленных грыжах 0,05 %.
Преимущество плановых оперативных вмешательств перед экстренными совершенно очевидно.
С учетом "старения" населения встает вопрос о малых адекватных эндоскопических операциях не только в
областной клинической больнице, но и в городских и во многих центральных районных стационарах. Подготовка
специалистов этого профиля возможна как на основных базах (ГИДУВ) страны, так и в отделениях ГОКБ.
Не хотелось бы останавливаться на типичных ошибках в хирургическом лечении больных с различной патологией,
так как о них подробно сообщается в специальных докладах. Однако следует заметить, что в историях болезни
умерших в стационарах больных зачастую нет четкого изложения предоперационной подготовки. В ряде случаев она
отсутствует вообще. Размышлений о выборе метода хирургической коррекции патологии вовсе нет, не видно
внимательного отношения к больному в послеоперационном периоде, иногда трудно отличить добросовестное
заблуждение хирурга или анестезиолога от их халатности.
Не получили широкого применения лапароскопия или лапароцентез при острой патологии органов брюшной полости, в
связи с чем выполняются поздние оперативные вмешательства.
В историях болезни умерших прослеживается задержка с оперативными вмешательствами при гастро-дуоденальных
кровотечениях из-за низкой квалификации дежурных хирургов.
Пора решить вопрос об оплате труда хирургов и анестезиологов, предусмотрев стимулирование плановой хирургии и
отсутствие уравниловки среди специалистов.
Таким образом, только ранняя диагностика, своевременная госпитализация и технически правильно и
вовремя выполненная подготовленному больному операция позволят уменьшить число осложнений, снизить
летальность, сократить периоды нетрудоспособности и выздоровления.
Оценивая работу амбулаторно-поликлинической хирургической службы, необходимо отметить, что она все еще не
соответствует требованиям сегодняшнего дня.
Из-за недостаточной материальной базы некоторых поликлиник прием больных хирургического профиля ведется в
перевязочных, а не в кабинетах врача, что совершенно недопустимо. В ряде поликлиник не выделены операционные,
а оперативные вмешательства как "чистым", так и "гнойным" больным выполняются в перевязочной. При такой
организации поликлинической хирургической службы ожидать хороших результатов не приходится.
С трудом идет организация дневных стационаров и стационаров на дому для больных с хроническими заболеваниями
и для послеоперационного наблюдения, хотя их преимущество и необходимость не требуют доказательств.
Нет четкого взаимодействия между поликлиническими службами. Число больных с заболеваниями органов
пищеварительного тракта, осмотренных терапевтами, недостаточно. Терапевты при осмотрах часто не придерживаются
современных хирургических тактических установок. До сих пор бытует мнение терапевтов, что оперировать больного
никогда не поздно. Однако поздние направления терапевтами больных к хирургам для окончательного решения
вопроса об оперативном вмешательстве приводят к значительным осложнениям основного заболевания, а порой и к
появлению злокачественных новообразований.
При анализе результатов оперативных вмешательств видно, что из-за поздних оперативных вмешательств
увеличивается число больных раком той или иной локализации. Например, рак щитовидной железы колеблется в
пределах 6—8 %, рак желчных путей и поджелудочной железы при запущенной желчно-каменной болезни достигает8—10
%. Виной тому недостаточное взаимодействие амбулаторно-поликлинических служб и невыполнение четких тактических
установок. Ретроспективный анализ позволяет установить, что больные, у которых во время операции выявлена
опухоль, до этого длительное время наблюдались терапевтами, а некоторые из них даже хирургами.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях многие больные лечатся не у одного хирурга, а сразу у нескольких.
При такой ситуации трудно проследить развитие болезни в динамике, трудно повлиять, например, на заживление
ожоговой раны или на воспалительный процесс гнойного характера, так как каждый врач будет лечить данного
больного по-своему. Это связано с неправильной организацией приема хирургических больных и отсутствием
контроля со стороны администрации.
Расписание приемов врачей-хирургов необходимо составлять так, чтобы они проводились в течение всего времени
работы поликлиники, чтобы больной лечился у одного хирурга от начала и до конца заболевания.
Не всех больных при направлении на госпитализацию обследуют полностью, хотя имеется возможность амбулаторно
сделать анализы крови и мочи, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ и др. В поликлинических условиях должна быть
проведена санация полости рта и носоглотки. Пожилые больные должны быть осмотрены терапевтом и при
необходимости другими специалистами. Рутинные обследования в стационаре затрудняют работу вспомогательных
служб, и они обходятся больнице значительно дороже. Кроме того, больной, дожидаясь в стационаре результатов
обследования и консультации других специалистов, подвергается опасности госпитальной инфекции, что может
вызвать послеоперационные осложнения, а иногда и летальные исходы, несмотря на огромные финансовые затраты на
устранение возникших осложнений.
"Непонятных" и сложных больных в поликлинике должен консультировать заведующий хирургическим отделением. Это
позволит сократить сроки амбулаторного обследования, в более ранний срок установить диагноз и выполнить
операцию. Однако данное правило довольно часто нарушается.
В последнее время ослаблена работа по диспансеризации, которая является активным методом наблюдения и
комплексного лечения.
Диспансеризация служит социально-профилактической основой внебольничной помощи населению. От ее организации
зависят оздоровление больных на начальных стадиях заболевания и предупреждение осложнений.
Четко налаженная диспансеризация населения дает возможность сократить число экстренных оперативных
вмешательств, снизить уровень осложнений и летальности, позволяет сэкономить материальные ресурсы, которые
могут быть направлены на развитие плановой хирургической работы и стимуляцию работы медперсонала.
Диспансеризации подлежат больные со следующими заболеваниями, повреждениями и состояниями:
Заболевания сосудов
Облитерирующий эндартериит и атеросклероз, болезнь Рейно.
Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Хронический рецидивирующий тромбофлебит или посттромбофлебитический синдром.
Заболевания органов брюшной полости и брюшной стенки
Осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (каллезные, пенетрирую-щие язвы и др.).
Хронический калькулезный холецистит.
Хронический рецидивирующий панкреатит.
Хронический аппендицит.
Грыжи.
Болезни прямой кишки
Геморрой.
Выпадение прямой кишки.
Параректальные свищи.
Трещины заднего прохода.
Полипоз толстой кишки (после операции).
Ворсинчатые опухоли и полипы.
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Остеоартрозы.
Эпикондилиты.
Стенозирующие лигаментиты.
Плече-лопаточные периартриты.
Хронические остеомиелиты.
Язвы нижних конечностей.
Последствия повреждений
Привычный вывих плеча.
Неправильно сросшиеся переломы длинных трубчатых костей.
После компрессионных переломов позвонков или пяточных костей и повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти.
Все больные, которым в результате повреждений установлена группа инвалидности с целью их реабилитации.
Последствия перенесенных операций в грудной, брюшной полости и др. в ближайшем послеоперационном периоде
Мастопатия фиброзно-кистозная (фиброаденоматоз или дисгормональные гиперплазии).
Узловая мастопатия.
Фиброаденома молочной железы.
Пиелонефрит хронический.
Мочекаменная болезнь (без явных клинических проявлений).
Состояние после удаления камней.
Состояние после нефрэктомии.
Гидронефроз (состояние после операции, стадия ремиссии) .
Состояние после травмы почки.
Нефроптоз.
Аномалия почек.
Аденома предстательной железы.
Состояние после аденомэктомии.
Состояние после трансуретральной резекции аденомы предстательной железы.
Хронический простатит.
Состояние после операции по поводу травмы уретры.
Папилломы, полипы мочевого пузыря и уретры.
Кроме больных с перечисленными заболеваниями, диспансерному наблюдению подлежат все допризывники, которым в
ближайшее время потребуется с целью оздоровления оперативное вмешательство.
Больные с предопухолевыми заболеваниями наблюдаются в онкологическом диспансере.
В работе по диспансеризации необходимо соблюдать три этапа:
1) отбор контингентов для диспансерного наблюдения;
2) собственно диспансерное наблюдение;
3) анализ качества и эффективности диспансеризации.
Хирург обязан проводить тщательный первичный осмотр направляемых для диспансеризации больных и направлять их
для комплексного обследования к другим специалистам поликлиники; назначать продуманный перечень лечебных, в
том числе оперативных и профилактических, мероприятий; проводить повторные осмотры по индивидуальному плану
для каждого больного; анализировать эффективность диспансери-зании. Результатыработы с диспансерными больными
заносятся каждому в амбулаторную карту (форма № 25) и в учетно-контрольную карту диспансерного наблюдения
(форма № 30).
Число больных на диспансерном учете у одного хирурга может колебаться в пределах 80—200 ч в год.
Больные с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, наружных желчных путей и поджелудочной
железы наблюдаются хирургом совместно с гастроэнтерологом, а где его нет, то совместно с терапевтом.
Некоторые хирурги и терапевты из-за недостаточной компетенции держат на диспансерном учете больных с
заболеваниями желудочно-кишечного тракта необоснованно долго. Опыт показывает, что в участковых больницах
диспансеризация ведется формально, без верификации диагноза. Так, при возможности выполнения эндоскопии и
ультразвуковой диагностики в участковых больницах находятся больные с хроническим холециститом без уточнения
наличия конкрементов, а с язвенной болезнью желудка — без уточнения локализации язвы и функции желудка и
двенадцатиперстной кишки. Кроме того, длительное диспансерное наблюдение обусловлено недостатками
регламентирующих документов. Спрашивается, зачем держать на диспансерном наблюдении больных с грыжами,
желчно-каменной болезнью или осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при
каллезных и пенетрирующих язвах?
Длительное наблюдение за больными язвенной болезнью желудка (каллезная язва) приводит в дальнейшем к раковой
трансформации, а при пенетрирующих язвах часто наступают рецидивирующие кровотечения. Свободные грыжи брюшной
стенки переходят в ущемленные, требующие больших экономических затрат, и являются причиной высокой
послеоперационной летальности.
Незнание многими врачами особенностей клинической картины и диагностики злокачественных опухолей приводит к
значительной запущенности этой патологии. Так, по данным Комитета по здравоохранению мэрии г. Новосибирска,
запущенность злокачественных опухолей в городе составляет 18,1 %, т.е. почти каждый пятый больной уже при
постановке на учет имеет TV клиническую группу и подлежит лишь симптоматическому лечению. В действительности
же положение с запущенностью еще хуже, так как 30,6 % из числа впервые зарегистрированных больных (почти
каждый третий!!!) погибают в течение первого года наблюдения. Особенно велика запущенность у впервые
зарегистрированных среди больных раком пищевода — 31,9 %, желудка — 29,7 %, ободочной кишки — 28,3 %, прямой
кишки — 26,4 %, легкого — 29,3 %. Даже при меланоме (почти исключительно кожная локализация!) этот показатель
равен 8,6 %, а при раке молочной железы с учетом III стадии достигает почти 50 %.
Непредвзятый, объективный анализ причин запущенности свидетельствует о том, что в основе этого явления лежат
грубые врачебные ошибки, составляющие не менее 50 %. Каков же генез этих ошибок?
Во-первых, многие врачи ассоциируют злокачественную опухоль исключительно с резким ухудшением общего
состояния больного, потерей массы тела вплоть до кахексии, наличием пальпируемой опухоли и увеличенных
лимфоузлов и др., совершенно забывая о том, что все злокачественные опухоли довольно долгое время не дают
никакой специфической клинической картины и могут протекать под видом любого заболевания или вообще
бессимптомно. Следовательно, нужно уделять самое серьезное внимание диспансеризации больных с так называемыми
предраковыми заболеваниями, резко повысить качество этого организационного мероприятия. При любом заболевании
желудка, легкого, любого другого органа, особенно у людей среднего и пожилого возраста, дифференциальный
диагноз следует начинать с решения вопроса: "а нет ли здесь злокачественной опухоли?" При любой опухоли мягких
тканей, прежде чем решать вопрос о ее удалении, необходимо сделать пункционную биопсию. При любом уплотнении в
молочной железе нужно направить женщину и мужчину тоже! на консультацию к онкологу.
При наличии кровянистых или других патологических выделений из прямой кишки, жалобах на анальный дискомфорт
или какие-то нарушения стула, прежде чем ставить диагноз геморроя, анальной трещины, колита и др., необходимо
выполнить пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию и в ряде случаев ирриго- и фиброколоноскопию.
Второй причиной грубых диагностических ошибок является абсолютное доверие врачей-интернистов к
рентгенологическим, эндоскопическим и патоморфологическим заключениям без учета квалификации и технических
возможностей дающих их специалистов. При этом многие хирурги забывают, что не существует, особенно на ранних
стадиях опухолевого процесса, ни рентгенологических, ни визуальных признаков, позволяющих с абсолютной
достоверностью отличить злокачественный процесс от доброкачественного. Кроме того, и рентгенолог, и
эндоскопист могут ошибаться и вследствие своей профессиональной некомпетентности. Что же касается
морфологического заключения, то и здесь профессиональная компетентность исследователя, к сожалению, не всегда
бывает на высоте, но чаще ошибки связаны с погрешностями со стороны хирургов и эндоскопистов при заборе
материала. Таким образом, если клинические данные свидетельствуют о возможном наличии у пациента
злокачественной опухоли, необходимо проявить настойчивость и провести повторные, а если надо и многократные,
исследования и проконсультировать больного у более опытных специалистов.
Третья группа врачебных ошибок относится уже не к диагностике, а к лечению онкологических больных. Многие
хирурги общего профиля абсолютно не владеют методиками операций при этой патологии и не знакомы с принципами
абластики. Кроме того, среди некоторых хирургов до сих пор сохраняется устаревшее представление о любом
онкологическом больном как об абсолютно обреченном неком живом фантоме, на котором можно отрабатывать технику
той или иной операции. Напротив! Этих больных должны оперировать наиболее квалифицированные хирурги, свободно
владеющие техникой работы на всех органах и системах, отлично знающие анатомию, знакомые с понятиями
зональности и футлярности и другими принципами абластики. Наиболее распространенной ошибкой при выполнении
онкологических операций хирургами общего профиля является неадекватно малый объем резекции того или иного
органа, следствием чего, как правило, является рецидив заболевания или генерализация процесса. Так, при раке
желудка многие хирурги, независимо от стадии заболевания, анатомической формы опухоли, ее морфологической
структуры, выполняют только дистальнуюрезекцию, причем в объеме 2/3, т.е. абсолютно неприемлемом в
онкологической хирургии, в результате чего подавляющее большинство их пациентов погибают в ближайшие годы от
рецидива или дальнейшего прогрессирования заболевания, а если кто и живет более 5 лет, то это находится на
уровне случайного везения.
Другой тактической ошибкой, особенно при выполнении операций по экстренным показаниям, является отказ от
выполнения радикального вмешательства, вследствие неадекватного завышения стадии процесса. Врастание опухоли в
соседний орган и даже в два, а то и три далеко не всегда является препятствием для квалифицированного хирурга
при соответствующем общем состоянии больного к выполнению радикального вмешательства. Увеличенные
парааортальные и брыжеечные лимфоузлы далеко не всегда свидетельствуют об их метастатическом поражении.
В практике специализированных онкологических учреждений не является редкостью успешное выполнение радикальных
операций спустя 4—6 мес после пробных или паллиативных вмешательств в общехирургических отделениях с
последующим заключением о "неоперабельное™" и вынесенным без всяких на то оснований вердиктом о наличии у
больного IV стадии заболевания.
Если вы не умеете или не можете выполнить сложное вмешательство или у вас нет условий для этого, не
стесняйтесь направить больного в то учреждение, где это могут сделать, или пригласите специалиста к себе.
Авторитет ваш от этого только выиграет. Не следует в угоду собственной амбициозности или ложному пониманию
собственного авторитета лишать надежды человека на самое дорогое — жизнь!
Очень важным в организации хирургической службы является вопрос о состоянии хирургической помощи в
амбулаторно-поликлинических условиях.
До 1993 г. в стране не было нормативных документов, разрешающих широкий спектр оперативных вмешательств. Как
правило, все оперативные вмешательства выполнялись в стационарных условиях. В поликлиниках делались в основном
операции по поводу заболеваний кожи и подкожной клетчатки (63,3 %).
Число операций на 1000 посещений по поводу заболеваний составляет 5,0. Это чаще операции по поводу
нагноительных заболеваний и мелких травм.
Число операций на одну занятую должность врача хирургического профиля — 50,8. Если хирург выполняет в год
всего 50 операций, то лучше бы он вообще не оперировал, так как это не дает возможности совершенствовать свои
технические навыки. При аттестации на квалификационную категорию хирурга наряду с выяснением уровня
теоретических знаний основное внимание нужно уделять числу, объему и качеству оперативных вмешательств. При
нынешних экономических условиях пора превращать поликлинического хирурга-теоретика в хирурга-практика, так как
в последние годы даже появился нелепый термин "неоперирующий хирург".
Низкая хирургическая активность обьясняется недостаточной материально технической базой поликлиник,
неукомплектованостью хирургических кабинетов квалифицированными кадрами, большим числом пенсионеров-хирургов,
не привыкших оперировать в поликлинических условиях, а самое главное — психологическим фактором. Не все
зависит и от материально-технической базы. Многим хирургам в хороших поликлинических условиях проще направить
больного в стационар, чем оперировать и нести за содеянное юридическую и моральную ответственность. Пора таким
хирургам перестраивать свою психологию. Отечественный и зарубежный опыт показывает, что до 50 % оперативных
вмешательств по поводу заболеваний хирургического профиля могут быть выполнены в поликлинических условиях, что
имеет следующие преимущества: уменьшение коечного фонда, снижение себестоимости операции, сокращение числа
осложнений за счет отсутствия госпитальной инфекции, эффективная диспансеризация, сокращение периода временной
нетрудоспособности и др.
Развитию хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях будет способствовать нормативный
документ, принятый Минздравом 13 февраля 1991 г., в котором разрешается выполнение следующих оперативных
вмещательств
/. Общая хирургия
1. Удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, сосудов, костной ткани
(электроэксцизия, криодеструкция, лазерная деструкция).
2. Биопсия кожи, мягких тканей, лимфоузлов.
3. Оперативное лечение вросшего ногтя.
4. Удаление инородных тел (в том числе эндоскопическое) .
5. Пункция мягких тканей, сосудов, суставов, органов (в том числе под контролем ультразвукового луча).
6. Грыжесечение по поводу наружных неущемленных грыж различной локализации.
7. Секторальная резекция молочных желез.
//. Сосудистая хирургия
1. Венесекция, катетеризация сосудов.
2. Параартериальная, внутриартериальная пункция с введением лекарственных препаратов.
3. Флебосклерозирующая терапия.
4. Обнажение, перевязка, иссечение, удаление ва-рикозно-расширенных вен.
5. Обнажение, перевязка перфорантных вен в средней трети, нижней трети голени.
6. Инфузионно-трансфузионная терапия.
7. Аутотрансфузия УФ-облученной крови.
8. Ультразвуковое исследование периферического кровотока.
///. Травматология, ортопедия
1. Околосуставные, внутрисуставные пункции, блокады с введением лекарственных препаратов, в том числе по
поводу вторичных болей в позвоночнике.
2. Удаление экзостозов суставов, костей.
3. Иссечение сумок при хронических бурситах, кистозных гигромах,
4. Удаление мелких фиксаторов переломов костей. 5. Остеосинтез при переломах пальцевых, пястных, плюсневых
костей, костей предплечья.
6. Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена, стенозирующего лигаментита.
7. Ампутация пальцев, в том числе молоткообразных.
8. Операция на стопе, исправление деформации пальцев, стопы.
9. Артроскопии средних, крупных суставов.
10. Выполнение шва сухожилий, разгибателей, сгибателей,
11. Лазеротерапия с введением световодов в сустав.
12. Пункционные биопсии и трепанобиопсии при новообразованиях и кистах в костной патологии.
13. Наложение аппаратов внешней фиксации при лечении несросшихся переломов, костей.
14. Корригирующая остеотомия.
15. Артропневмография диагностическая и лечебная (введение кислорода).
IV. Урология
1. Френолотомия.
2. Циркумцизия.
3. Полипэктомия, клиновидная резекция наружной уретры у женщин.
4. Удаление атером, липом мошонки.
5. Удаление инородных тел.
6. Биопсия простаты, яичка, мочевого пузыря (при опухолях).
7. Цистолитотрипсия.
8. Дистанционная литотрипсия камней почек до 1,5 см.
9. Пункционная эпицистотомия при острых задержках мочеиспускания.
10. Пункция, вскрытие травматических, неосложненных гематом мошонки.
11. Коагуляция кондилом и папиллом полового члена и крайней плоти.
12. Меатотомия.
V. Проктология
1. Иссечение подкожно-подслизистого свища прямой кишки.
2. Иссечение и сфинктеротомия анальных трещин.
3. Удаление перианальных кондилом небольших размеров (диаметр не более 3 см — электрокоагуляция) .
4. Инфракрасная коагуляция геморроидальных узлов.
5. Лигирование геморроидальных узлов латексным кольцом.
6. Полипэктомия прямой кишки на высоте до 10 см и размером не более 1,0 см.
7. Тромбэктомия при остром тромбозе геморроидальных узлов.
VI. Гнойная хирургия
1. Абсцессы различной этиологии (в том числе постинъекционные) .
2. Нагноившийся эпителиально-копчиковый ход.
3. Флегмона.
4. Гнойный бурсит.
5. Гнойный бартолинит.
6. Подмышечный гидроаденит.
7. Карбункул.
8. Лигатурные свищи.
9. Маститы.
10. Некрэктомия (инструментальная, вакуумная, ферментативная, лазерная).
11. Наложение первично отсроченных, ранних, поздних швов на раны.
12. Регионарная антибиотикотерапия.
13. Криотерапия гнойных ран, инфильтратов.
14. Вакуумный электрофорез.
15. Использование портативных камер изоляции, оксигенотерапия.
16. Аутодермопластика трофических язв голени, гранулирующих ран и ожоговых поверхностей.
17. Оксигенобаротерапия.
18. Аутотрансфузия УФ-облученной крови.
VII. Эндоскопия
1. Полипэктомия желудка, кишечника через гастроскоп.
2. Биопсия через эндоскоп.
3. Медикаментозное, лазерное лечение язв, эрозий через эндоскоп.
VIII. Анестезиологическое обеспечение
1. Местная анестезия при операционных процедурах:
— инфильтрационная;
— проводниковая;
— футлярная;
— внутрикостная;
— интралигаментарная.
2. Внутривенный наркоз.
3. Масочный.
4. Эндотрахеальный.
5. Реанимационные мероприятия:
— аппаратная искусственная вентиляция легких;
— закрытый массаж сердца;
— выведение из анафилактического шока;
— интубация трахеи.
Необходимо заметить, что в поликлинических условиях, несмотря на малый объем операции, следует воздержаться
от секторальной резекции молочных желез, операций при пигментных опухолях и лейкоплакии губ, так как этим не
стоит заниматься хирургу общего профиля, с одной стороны, а с другой — в поликлинических условиях отсутствует
цитодиагностика.
Гл ав а 2
Организация работы
хирургического отделения поликлиники
или хирургического кабинета амбулатории
Состав помещений хирургического отделения, оборудование, штаты персонала и объем профессиональной
деятельности зависят от мощности поликлиники, которая определяется числом врачебных посещений в день и
численностью населения, закрепленного за поликлиникой.
Поликлиники по мощности делятся на 5 групп: 1600 посещений в день — I группа; 1200 — II; 800 — III; 600 — IV;
400 — V группа.
Количество ставок врачей хирургического отделения зависит от группы поликлиники (табл.1).
В тех поликлиниках, где в штате имеется 6 хирургов, организуется хирургическое отделение, а при меньшем
количестве хирургов — хирургический кабинет.
Таблица 1
Организационная структура хирургического отделения
Структура
Группа
I
II
III
IV
V
Хирургическое отделение
6
4,5
3,0
2,3
1,5
В его составе:
травматологический кабинет
онкологический кабинет
1,5
1,0
1,0
0,5
0,5
—
—
урологический кабинет
1,0
0,5
—
—
—
Таблица 2 Подразделения хирургического отделения поликлиники
Помещение
Площадь, м2
Группа
I
II
III
IV
V
Кабинет зав. отделением
15
1
1
1
1
1
Кабинет хирурга ( + кабинет
онколога)
15
3
2
2
1
1
Кабинет уролога
15
1
1
—
—
—
Процедурная урологическо-
го кабинета со сливом
12
1
1
—
—
—
Предоперационная
8—12
1
1
—
—
—
Операционная
8—12
1
1
1
—
—
Перевязочная чистая
15—20
1
1
1
1
1
Перевязочная гнойная
15—20
1
1
1
1
1
Кабинет травматолога с гип-
совальной комнатой
15—20
1
—
—
—
—
Стерилизационная и мате-
риальная
8—10
1
1
1
1
1
Автоклавная
10—18
1
1
1
—
—
Ожидальня
15—20
1
1
1
1
1
Состав помещений хирургического отделения поликлиники приведен в табл. 2.
К этому перечню помещений следует добавить комнату временного пребывания больных после перенесенных
оперативных вмешательств или консервативного лечения больных хирургического профиля (15 м2).
В участковой больнице предусмотрены кабинет хирурга и перевязочная, а в поликлинике центральной районной
больницы еще и операционная.
Штатные нормативы медицинского персонала поликлиник (входящих в состав городских больниц и медико-санитарных
частей со стационарами), оказывающего помощь городскому населению, предусмотрены для поликлиник в городах с
населением более 25 000 чел., при этом штатные должности исчисляются на 10 000 чел. взрослого населения, на
которых положена одна должность врача-хирурга.
Число врачей-хирургов в медико-санитарных частях зависит от числа сотрудников предприятия: на 1500—2000
работающих устанавливается 0,25 ставки хирурга.
При необходимости в поликлинике могут быть выделены дополнительные, узкопрофильные хирургические должности
(сосудистый хирург, проктолог, детский хирург) с набором соответствующих помещений.
Для круглосуточной амбулаторной помощи взрослым и детям устанавливаются должности врачей-травматологов в
штате одной из поликлиник города с общим населением не менее 100 000—200 000 чел. Травматологические пункты
осуществляют следующие функции: а) оказание первой квалифицированной помощи амбулаторным больным; б)
амбулаторное лечение пострадавших от травм до полного выздоровления; в) руководство и контроль за организацией
всей травматологической помощи в обслуживаемом районе; г) консультативная помощь по травматологии врачам
лечебных учреждений своего района.
Травматологические пункты безотказно принимают всех больных с травмами и оказывают им первую
квалифицированную помощь независимо от места их жительства и работы.
Заведующий хирургическим отделением поликлиники кроме организационных функций выполняет 50 % нагрузки хирурга.
При наличии в штате свыше 8 хирургов назначается освобожденный от основной работы заведующий отделением.
Если в штате отделения менее 5 хирургов, то один из них назначается заведующим без освобождения от основной
работы.
Должности медицинских сестер хирургических кабинетов устанавливаются из расчета по две на каждую штатную
единицу врача-хирурга, травматолога-ортопеда.
Должность старшей операционной сестры устанавливается при наличии в штате поликлиники не менее 4 должностей
врачей-хирургов и травматологов-ортопедов. Должность старшей операционной сестры устанавливается вместо одной
должности медицинской сестры хирургического отделения (кабинета).
Принято считать нормой для врачей на 1 ч работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях следующие нагрузки:
хирург — 9 больных; травматолог и ортопед — 7; уролог — 5; онколог — 5 больных.
При посещении на дому нагрузка врача перечисленных специальностей за 1 ч работы составляет 1,25 больного.
Из 9 больных, принимаемых хирургом за 1 ч, 4 первичных и 5 повторных, а у травматолога — из 7 больных 3
первичных и 4 повторных.
На хирурга поликлиники возложен достаточно большой объем работы:
— организация работы в хирургическом кабинете и смежных помещениях для оказания хирургической помощи;
— прием и обследование больных с хирургической патологией;
— направление больных на специальные методы исследования (ультразвуковое, рентгенологическое, радиоактивное
сканирование, лабораторное, эндоскопическое и др.);
— постановка и формулировка диагноза;
— тщательное ведение соответствующих записей в амбулаторной карте;
— подробное описание протокола операции;
— направление на консультации к смежным специалистам;
— назначение консервативного лечения и физиопроцедур;
— определение показаний к оперативному лечению в условиях поликлиники или стационара;
— направление больных на плановое стационарное лечение;
— выявление больных, которым показана экстренная госпитализация;
— подготовка больных к операции;
— выполнение оперативных вмешательств;
— выдача листа нетрудоспособности;
— наблюдение и продолжение лечения больных, выписанных из стационара;
— направление операционного или биопсийного материала для гистологического исследования;
— направление раневого отделяемого для микробиологического исследования;
— направление на цитологическое исследование со-скобов, пунктатов и промывных вод;
— контроль за постановкой автоклавирования и стерилизации с обязательным бактериологическим контролем 2 раза
в месяц;
— организация и осуществление диспансеризации населения;
— ведение записей в амбулаторной карте (форма № 25), контрольной карте диспансерного наблюдения (форма № 30)
и операционном журнале (форма № 8).
Главным лицом в хирургическом отделении (кабинете) является заведующий отделением (кабинетом), которому
подчиняется весь персонал отделения (ка-
бинета), в его функции входит постоянный контроль за состоянием и оснащением операционно-перевязоч-ного блока
и всех остальных помещений, предназначенных для пребывания хирургических больных, и контроль за качеством
лечения больных.
Кроме заведующего, важное место в отделении занимает операционная сестра, в обязанности которой входит
поддержание всех элементов асептики и антисептики, подготовка инструментов, дренажей и всего необходимого к
стерилизации, контроль стерильности и подготовка операционной к выполнению оперативных вмешательств.
Операционная медсестра складывает в банку с 10 % раствором формалина патологически измененные органы и ткани,
удаленные во время операции и отправляет их для гистологического исследования.
Вопросы диспансеризации больных хирургического профиля отражены в приказ №770 от 30 мая 1996 г.
Во избежание увеличения объема книги здесь не стоит приводить детали работы в операционной, правила асептики
и антисептики, так как они достаточно описаны в учебнике В.Г. Гостищева [1993] и других источниках.
Следует обратить внимание на предупреждение возможных осложнений, даже с летальными исходами, при применении
для обезболивания блокад и перевязок с различными медикаментозными средствами.
В последние годы в лечебную сеть поступает много малознакомых для нас иностранных средств.
Медицинская сестра, прежде чем подать хирургу медикаментозное средство, должна внимательно прочитать
инструкцию по его применению, обратить внимание на концентрацию и срок годности.
Мне пришлось разбирать уголовное дело, когда в одной из ЦРБ по поводу перитонита аппендикулярной этиологии
для промывания брюшной полости вместо раствора хлоргексидина биглюконата (1:1000) старшая операционная сестра
самостоятельно приготовила более концентрированный раствор хлоргексидина глюконата, применяемого для обработки
инвентаря. Мало того, что хирург промыл брюшную полость не тем раствором, он еще увеличил объем раствора и
время санации. В результате допущенных ошибок 15-летняя девушка скончалась от полиорганной недостаточности.
По существующему положению ни палатная, ни операционная сестра не имеет права приготавливать растворы. Для
этого имеется аптека.
В другой ЦРБ операционная сестра, не прочитав надписи на флаконе, подала хирургу для обезболивания при
вскрытии панариция вместо раствора новокаина нашатырный спирт. Хирург вскрыл панариций. Но в дальнейшем
наступил некроз тканей I пальца. Хирург был вынужден его ампутировать. Через несколько лет пострадавший
потребовал компенсации за причиненное ему увечье. Поскольку хирург к этому времени давно уехал из района,
компенсацию ему выплачивает ЦРБ.
Для выполнения оперативных вмешательств в ам-булаторно-поликлинических условиях Ф.Х. Кутушев с соавт. [1982]
приводят согласно табелю оборудования больниц и поликлиник [М., 1963] следующий набор инструментов и
оборудования для операционной и перевязочной поликлиник:
1. Хирургический инструментарий для разделения мягких тканей и костей: скальпель остроконечный, брюшистый;
ножи — резекционный, трансплантационный, фалангеальный. Ножницы — прямые, купе-ровские, бушевские, повязочные,
угловые ножницы Рихтера, сосудистые. Кусачки Люэра, Листона, Даль-грена. Щипцы для биопсии. Пилы — дуговая,
листовая и проволочная пила Джигли. Распаторы — прямой, изогнутый, треугольный, желобоватый, реберный Дуайена.
Долота разных размеров прямые и желобоватые. Ложки.
2. Хирургический инструментарий для фиксации тканей и расширения краев раны: ранорасширители, костодержатели,
крючки, шпатели, пинцеты.
3. Хирургические инструменты для остановки кровотечения, для соединения тканей и вспомогательный
инструментарий.
I. Аппараты и приборы
Количество предметов
Аппарат Боброва с двумя иглами 1 Аппарат для одномоментной репозиции
предплечья 1
Динамометр ручной 1
Ингалятор кислородный 1
Коробки стерилизационные (разные) 10
Лупа простая 1
Маска наркозная складная 2
Негатоскоп 1
Осциллометр 1
Ректоскоп 1
Ректоскоп детский 1
Рефлектор лобный (Симановского) 1
Светильник бестеневой передвижной 1
Сфигмоманометр ртутный 1
Угломер складной 1
Часы песочные 2 Шины проволочные (лестничные) для
верхних и нижних конечностей 10 Шины транспортные для нижних конечностей (Дитерихса) 2 Шины для фиксации
кисти и пальцев 10
II. Медицинский инструментарий
Бритвы медицинские 2
Ватодержатели гортанные 2
Жгуты резиновые 2
Зажимы для прикрепления операционного белья к коже (разные) 10
Зажим для резиновых трубок 2
Зажимы кровоостанавливающие (разные) 40
Зажимы кровоостанавливающие типа "Москит" 8
Зеркало ректальное двустворчатое со сплошными губками 1
Зонды желобоватые (разные) 10
Зонды хирургические пуговчатые (разные) 10
Иглы трубчатые для взятия крови 5
Иглы хирургические (разные) 20
Иглодержатели 2
Игольники металлические 2
Канюли переходные 2
Катетеры
резиновые (набор) 1
уретральные металлические мужские (набор) 1
уретральные металлические женские (набор) 1
уретральные металлические детские (набор) 1
эластичные (набор) 1
Корнцанги
прямые 4
изогнутые 4
Крючки
Крючки пластинчатые двусторонние (по Фарабефу), комплект 22
хирургические двузубые тупые 2
хирургические двузубые острые 2
Ложки костные острые (разные) 4
Ложка ушная 1
Нож для разрезания гипсовых повязок 1
Ножницы
для ногтей 2
для перевязочного материала 2
для разрезания повязок с пуговкой 2
для разрезания гипсовых повязок 2
хирургические для рассечения мягких тканей (разные) 12
Пила для разрезания гипсовых повязок 1
Пинцеты
анатомические (разные) 12
унифицированные для наложения и снятия металлических скобок 2
зубчато-лапчатые 10
хирургические (разные) 1
Распаторы
прямые 2
изогнутые 1
Роторасширитель
Винтовой 1
с кремальерой средний 1
Скальпели (разные) 10
Скобки металлические для сшивания ран 150
Троакары (набор) 1
Фонендоскоп комбинированный 1
Шпатели металлические для языка 6
Шприцы
1 мл - 2
2 мл -4
5 мл--- 2
10 мл 4
20 мл 4
Иглы к шприцу (разные) 60
Щипцы
для отгибания краев гипсовых повязок 1
носовые тампонные 1
секвестральные, прямые и изогнутые 4
Элеватор для костных операций 1
Языкодержатель 2
детский 2
III. Предметы ухода за больными
Баллоны резиновые 2
Бритва безопасная 1 Ванночка
металлическая для ног 1
металлическая для рук 1
Грелка резиновая 1
Лента измерительная 1
Машинка для стрижки волос 1
Напальчники 30
Ножницы для стрижки волос 1
Носилки санитарные 1
Перчатки резиновые (пары) 10
Пипетка глазная 6 Подушка для кислорода с эбонитовой воронкой 1
Поильник 1
Пузырь резиновый для льда 1
Стаканчики для приема лекарств 3
Тазики эмалированные почкообразные 6 Термометр
для воды 1
медицинский максимальный 2
IV. Медицинская мебель и оборудование
Лесенка к перевязочному столу 1
Подставки
для стерильных коробок 2
для тазов 2
Стол
для заготовки гипсовых бинтов 1
перевязочный 1—2
Столики
для инструментов 2
для операций на руке 1
Табуреты винтовые 2
Шкаф
для гипсовых бинтов 1
для инструментов одностворчатый 1
для перевязочного материала 1
для медикаментов малый 1
для сильнодействующих лекарств 1 висячий малый
Штативы для кружек 2
V. Посуда и прочие предметы
Банки стеклянные материальные с притертой пробкой 6 Бутылки стеклянные с притертой пробкой 4 Ведро
эмалированное с педалью 1—2 Воронки стеклянные 2 Кастрюли эмалированные емкостью 2—4 л 2 Кувшин эмалированный
1 Лампочка спиртовая 1 Оселок для правки бритв и скальпелей 1 Плитка электрическая 1 Ремень для правки бритв 1
Сито для просеивания гипса 1 Тазы
для замачивания гипса 2
эмалированные 4
Щетки для мытья рук 10
Ящик для гипса 1
Наборы инструментов для неотложных операций
Трахеостомия. Кроме обычного набора общехирургических инструментов (скальпели, пинцеты, кровоостанавливающие
зажимы), необходимо иметь: од-нозубый острый крючок — 2 шт., тупой крючок Фа-рабефа — 2 шт., ранорасширитель
для трахеи — 1 шт., двойные трахеотомические канюли разных размеров — 3—4 шт., электроотсос со стерильным
катетером — 1 шт. При операции под местным обезболиванием необходимы шприцы, иглы, раствор новокаина (0,25 и
0,5 %).
Торакотомия. Инструменты для этой операции можно разделить на три группы: 1) общехирургические (скальпели,
пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, ножницы, остро- и тупоконечные крючки, иглодержатели, иглы; необходимо
достаточное количество инструментов с длинными ручками; 2) общеторакальные (распаторы, кусачки реберные,
специальные крючки для I ребра, двурычаговые костные щипцы, грудные ранорасширители разных размеров,
оконча-тые зажимы; 3) специальные инструменты для операций на легких:
вилка для спускания лигатуры на сосуды 2 шт.
(прямая и изогнутая)
диссекторы 1 ком.
зажимы для бронха 1 ком.
зажим для клиновидной резекции легкого 4 шт.
прямой и изогнутый
зажим для почечной ножки 2 шт.
иглы от плевроаспиратора 2 ком.
краны трехходовые от плевроаспиратора 2 ком.
кусачки для I ребра 1 шт.
кусачки реберные универсальные 1 шт.
лопаточка для разделения тканей 1 шт.
ножницы тупоконечные изогнутые 25 см 1 шт.
пинцеты хирургические 25 см 2 шт.
пинцеты анатомические 25 см 2 шт.
турникет гибкий 1 шт.
щипцы для захватывания легкого 4 шт.
По мнению Ф.Х. Кутушева с соавт. [1982], в исключительных случаях, по абсолютным показаниям и при
невозможности транспортировать больного или пострадавшего в стационар квалифицированный хирург может оказаться
перед необходимостью провести неотложную торакотомию в условиях поликлиники. Подобная ситуация может
возникнуть при внезапной остановке сердца и неэффективном наружном массаже, при ранении сердца или легкого с
продолжающимся кровотечением, при тампонаде перикарда и безуспешной пункции, при терминальном состоянии
пострадавшего. Опыт работы Санкт-Петербургских поликлиник убеждает в необходимости наличия стерильных наборов,
позволяющих оказать своевременную квалифицированную хирургическую помощь с последующей транспортировкой в
стационар.
Приведенный выше перечень оборудования и инструментов перевязочной поликлиник является типовым и может быть
дополнен современным оборудованием и инструментами по согласованию с администрацией лечебного учреждения.
Хирургами амбулаторий и поликлиник в большинстве случаев допускается неполное и небрежное заполнение
амбулаторной карты, что приводит в ряде случаев к недопустимым ошибкам.
В амбулаторной карте, как и в истории болезни стационара, необходимо отметить:
— уточненный характер жалоб;
— время начала заболевания или травмы;
— характер развития заболевания;
— лечился ли больной по поводу данного заболевания или травмы;
— наличие и характер перенесенных заболеваний;
— оценка общего состояния больного, включая состояние всех органов и систем;
— данные местных изменений с уточнением симптомов, присущих данному заболеванию или повреждению;
— назначение и результаты дополнительных методов исследования;
— развернутый клинический диагноз;
— объем оказания помощи: медикаментозные средства, включая препараты, направленные на профилактику
инфекционных осложнений, объем хирургического вмешательства; вид и характер иммобилизации и др.;
— отметка о трудоспособности;
— отметка о направлении на стационарное лечение.
Под диагнозом следует понимать совокупность сведений, включающих причины болезни, саму болезнь и ее симптомы.
Значит нужно определить три компонента диагноза: причину, болезнь, симптомы. Однако необходимо учитывать, что
у больного может быть две или несколько болезней. Например, при УЗИ устанавливается диагноз желчно-каменной
болезни, а боль обусловлена язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Кроме того, при современной
диагностике можно выявить заболевания, которые ничем не проявляются клинически.
При обследовании больного необходимо учитывать ряд трудностей:
— клиническая картина бывает неполной или атипичной;
— подходящая болезнь не сразу приходит на память;
— больной скрывает или отрицает симптомы. После установления диагноза нужно:
— выбрать тактику лечения;
— определить прогноз;
— провести оценку эффективности предполагаемого лечения и его рентабельность;
— определить вероятность побочных эффектов лечения;
— назначить лечебные мероприятия;
— оценить результаты лечения.
Эффекта от проводимого лечения можно достичь при соответствующих взаимоотношениях врача и больного [Р.
Ригельман, 1994]: поддержка, понимание, уважение, сочувствие.
Амбулаторные карты на сегодняшний день заполняются в поликлиниках чаще формально. Они не несут той
информации, которую сообщил хирургу пациент и которая получена при его обследовании. Следовательно, нынешние
амбулаторные карты не являются связующим информационным звеном между поликлиникой и стационаром из-за того,
что в них мало информации или они совершенно нечитабельны. Это приводит к тому, что в стационаре приходится
повторять все сначала, и опять требуются соответствующие психоэмоциональные и экономические затраты.
Положение о том, что поликлиника является передовым звеном здравоохранения — сущая декларация. Среди
населения сложилось мнение, что только в стационаре можно обследоваться и полечиться.
Также декларативным остается положение о том, что врачи поликлиники и стационара должны чередоваться.
Учитывая вышеизложенное, организаторам здравоохранения следует вникнуть в суть современной ("застывшей")
организации оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Так, с целью установления
диагноза для выполнения бронхоскопии больных госпитализируют на дорогостоящую койку стационара, в то время как
заведующий эндоскопическим отделением областного диагностического центра В.И. Любарский свыше полутора тысяч
бронхоскопий выполнил в амбулаторных условиях без каких-либо осложнений. Объем диагностических мероприятий и
хирургических вмешательств требует качественного и количественного увеличения, так как это экономически менее
затратно, а для пациента психологически проще.
Врачу амбулатории и поликлиники, в которой имеется смотровой кабинет как связующее звено между общелечебными
учреждениями и онкологическими диспансерами, наряду с приемом хирургических больных приходится общаться с
пациентами, страдающими онкологическими заболеваниями. В связи с этим хирургу необходимо учитывать данные,
полученные при сборе анамнеза:
— немотивированное изменение настроения и самочувствия, отражающееся на результатах работы на службе и в быту;
— изменение устоявшихся привычек, отвращение к некоторым видам пищи и запахам;
— появление разного рода выделений (слизи, мокроты, крови из носа и прямой кишки), кровотечения из легких или
пищеварительного тракта;
— наличие дискомфорта желудочно-кишечного тракта (запоры, поносы, вздутие живота);
— частичная или полная непроходимость желудочно-кишечного тракта;
— возникновение разного рода образований и инфильтратов на кожном покрове, в грудной клетке или брюшной
полости, увеличение видимых лимфатических узлов.
Для лечения больного с онкологическим заболеванием следует установить стадию заболевания, независимо от
локализации опухоли:
I — ограничение процесса поверхностными тканями
органа, малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов;
II — опухоль значительно больше, чем при I стадии,
прорастает в подлежащие ткани, сохраняет подвижность и дает единичные метастазы в ближайшие регионарные
лимфатические узлы;
III — опухоль достигает больших размеров, она ограничена в подвижности из-за прорастания в подлежащие ткани и
дает метастазы в регионарные лимфатические узлы;
IV — опухоль, независимо от ее размеров, прорастает за пределы данного органа.
Диагноз онкологическому больному должен устанавливаться в соответствии с международной классификацией,
принятой ВОЗ, в основу которой положена оценка трех элементов: первичной опухоли — Т, состояния лимфатических
узлов — N и метастазов — М. Следовательно, Т — распространение первичной опухоли; N — отсутствие или наличие
метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения, М — наличие или отсутствие отдаленных
метастазов.
К буквам добавляются цифры, свидетельствующие о распространенности злокачественного процесса: ТО, Т1, Т2, ТЗ,
Т4; N0, N1, N2, N3; МО, Ml.
Кроме стадий заболевания в онкологической практике приняты онкологические клинические группы:
I — больные с подозрением злокачественной опухоли (1а) и больные с предопухолевым заболеванием (16);
II — больные, требующие специального или радикального лечения;
III — выздоровевшие пациенты после радикального
лечения. Однако, если у них выявлены метастазы, требующие радикального лечения, то они относятся ко II
клинической группе;
IV — больные с запущенными онкологическими забо-
леваниями, подлежащие симптоматическому
лечению.
--
С уважением,
Анатолий
|
[
Ответить ]
|
Re: Нормативы приема в поликлинике
Отправитель: Савранский Александр 16 Июль 2006, 00:39
|
Большое спасибо за предоставленную информацию,к сожалению не мог ответить раньше.
Если не сложно,Анатолий,перешлите имеющиеся еще у Вас данные на мой адрес.
Получается так,что нормативы и реальная жизнь-это разные вещи.
С уважением,
Александр Савранский.
|
[
Ответить ]
|
Re: Нормативы приема в поликлинике
Отправитель: Ринат 17 Октябрь 2010, 22:48
|
Не могли бы Вы со мной поделиться информацией по нормативам приема в поликлинике, и если есть дать ссылку на нормативные документы которыми они узаконены, заранее большое спасибо
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Нормативы приема в поликлинике
Ринат 17 Октябрь 2010, 22:43
|
Давно ищу нормативы работы хирурга в поликлинике, очень хорошо и подробно написано. Вот только не указана ссылка на нормативные документы. Если будет ссылка на нормативные документы определяющие эти нормы буду очень благодарен
|
[
Ответить ]
|
Re: Нормативы приема в поликлинике
Аркадий К. 21 Январь 2011, 13:13
|
Будьте добры выслать мне этот документ по почте. И если будет, хотелось бы знать его название. Заренее благодарен.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Нормативы приема в поликлинике
