Ответить
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Алексей Семенистый 20 Октябрь 2006, 18:39
|
>Имеется ли целесообразность реостеосинтеза
> интрамедуллярным гвоздем?
Конечно имеется!
>Все зависит от пожелания больной?
А много больная понимает в остеосминтезе вообще и в интрамедуллярном в частности?! От больной, конечно, кое-что зависит, НО больше зависит от Ваших возможностей и знаний и умений.
>Чего хочет
> больная пока не спрашивал,..
Да поскорее выздороветь и забыть дорогу в больницу она хочет. В этом можете не сомневаться.
>поскольку никто в отделении не согласился
> даже с относительным показанием к интрамедулярному реостеосинтезу.
Наверное потому, что были прямые (медицинские) показания к первичному интрамедуллярному остеосинтезу блокируемым штифтом?
Нужна ли
> коррекция оси б/берцовой кости?
??? деформация (судя по снимкам) минимальная и некритичная. На штифте должно все исправиться.
Желаю удачи! С уважением А.Семенистый
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Alexaander Chelnokov 20 Октябрь 2006, 20:33
|
> июня 2006г авф. На сегодня - состояние консолидации представлено на
> рентгенограммах. Имеется ли целесообразность реостеосинтеза
> интрамедуллярным гвоздем?
Если не предполагается аппарат снять в ближайшие дни/недели, мы бы заштифтовали. Если клинически нет воспаления тканей у спиц.
> Все зависит от пожелания больной? Чего хочет больная пока не
> спрашивал,
Согласен С Алексеем. Надо больной рассказать о такой возможности. О выигрыше во времени, что после снятия швов она станет независимой, может сразу пойти работать и т.п. Пожелания больной, конечно, могут уменьшить мотивацию - если ей аппарат в радость, а не в тягость, то может такую возможность и не оценить.
> поскольку никто в отделении не согласился даже с
> относительным показанием к интрамедулярному реостеосинтезу.
У нас именно по таким показаниям (отсутствие сращения в аппарате в приемлемый срок) сделано уже операций 40. По всяким другим поводам смена аппарата на стержень проведена еще в ~100 случаях. Поначалу тоже многими воспринималось без энтузиазма, но сейчас привычное дело.
Эффект наглядный и самоочевидный. И рефрактур не бывает.
> Нужна ли коррекция оси б/берцовой кости?
Надо ее для начала оценить - сделать снимок со смежными суставами, такой же - второй голени, потом использовать последний как шаблон.
Если отклонение сочтете клинически значимым, то изменить ось можно и сейчас в аппарате, и при штифтовании, используя отклоняющие (Poller) винты или лучше спицы.
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
дмитрий бондарь 20 Октябрь 2006, 20:41
|
штифт "да-нет",ладно!А вот в чем причина подобных проблем?Ведь частенько бывает,что и "ровно-точно-быстро",и больной молодой,и кровоснабжение хорошее,а консолидации ну никак нету!Я думаю,что многие из нас встречались с подобной ситуацией.Ну почему ее нет?И что делать и кто виноват?Хотелось бы обсудить этот момент подробнее.
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Отправитель: Алексей Семенистый 21 Октябрь 2006, 03:56
|
>думаю,что многие из нас встречались с подобной ситуацией.Ну почему ее нет?И что делать и кто виноват?
Одна из причин - больной не наступает на ногу и фиксация получается как бы свержесткой, т.е, нет той микроподвижности, которая раздражает (стимулирует) остеогенез.
>и больной молодой,и кровоснабжение хорошее,а консолидации ну никак нету!
Да кто его знает, через какие сосуды и нервы проведены спицы, может через те самые места в кости, где проходит a.nutricia?
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Отправитель: Литвиненко Ярослав 23 Октябрь 2006, 18:03
|
на мой взгляд, консолидация достаточна для проведения пробы в аппарате, а ось вполне удовлетворительна.
по результатам пробы-остеосинтез ( или нет)
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Отправитель: Alexaander Chelnokov 21 Октябрь 2006, 12:41
|
дб> частенько бывает, что и "ровно-точно-быстро", и больной молодой, и
дб> кровоснабжение хорошее, а консолидации ну никак нету!
Знакомая ситуация. Иногда аппарат превращается в nonunion machine.
Случается изредка (доли %), что и на закрыто введенном и запертом стержне сращение не достигается.
дб> Я думаю,что многие из нас встречались с подобной ситуацией. Ну
дб> почему ее нет?
Вряд ли есть один универсальный ответ. Вернее, при накостном это более понятно - скелетирование и т.п. Аппарат, согласен с Алексеем, бывает чересчур стабилен. Хотя наши зарубежные коллеги считают его фиксатором с относительной стабильностью, и должно то есть с их точки зренияф в аппарате быть вторичное сращение. А нас сколько лет ориентировали на первичное в аппарате, и удавалось ведь.
дб> И что делать и кто виноват?
Делать-то более-менее понятно что. Результат в виде опороспособной и функциональной конечности сразу достигается при смене аппарата на стержень. В аппарате - можно подвигать фрагментами по длине и/или ширине, сделать костную пластику, скользящий отщеп и т.д. и т.п.
А кто виноват - может, тут чего-то и биологи нароют, генетики...
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Отправитель: Алексей Семенистый 22 Октябрь 2006, 09:58
|
> чересчур стабилен. Хотя наши зарубежные коллеги считают его фиксатором
> с относительной стабильностью, и должно то есть с их точки зренияф в
> аппарате быть вторичное сращение. А нас сколько лет ориентировали на
> первичное в аппарате, и удавалось ведь.
Первичное сращение в аппарате ли, или еще как, возможно при условии ригидной фиксации (1) жизнеспособных (2), анатомично сопоставленных (3) отломков. Если одно условие из 1-2-3 не выполнено первичного сращения не будет. Известно, что анатомичная репозиция требует жесткой (ригидной, "абсолютной") стабильности. Напротив, при неанатомичной (но удовлетворительной)репозиции, что все-таки при аппаратном лечении бывает чаще, впрочем, как и при любом другом способе, когда репозиция достигается закрыто, небольшая подвижность (обратимая деформация) способствует сращению. Важно, что бы эта деформация была в пределах возможной упругой деформации той системы, которую мы применяем для остеосинтеза - мостовидная пластина, штифт, упругие спицы, АНФ, и не наступил усталостное разрушение фиксатора до того, как перелом срастется...
С увужением А.Семенистый
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Отправитель: Alexaander Chelnokov 22 Октябрь 2006, 10:16
|
> Первичное сращение в аппарате ли, или еще как, возможно
О том и речь, что всего лишь "возможно", а не "неизбежно".
> при условии ригидной фиксации (1) жизнеспособных (2), анатомично
> сопоставленных (3) отломков. Если одно условие из 1-2-3 не выполнено
> первичного сращения не будет.
Насколько я понял, вопрос как раз касается случаев, когда эти условия старательно соблюдены, а сращения нет. Точность репозиции мы можем увидеть на снимках, ригидность фиксации хотя бы косвенно, но контролировать и увеличивать. А как степень жизнеспособности отломков на практике определять в ближайшие дни после травмы и остеосинтеза?
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Отправитель: Алексей Семенистый 22 Октябрь 2006, 18:47
|
Александр и коллеги, еще раз здасте!
> Насколько я понял, вопрос как раз касается случаев, когда эти условия
> старательно соблюдены, а сращения нет. Точность репозиции мы можем
> увидеть на снимках, ригидность фиксации хотя бы косвенно, но
> контролировать и увеличивать.
Анализируя разные случаи лечения в аппарате ретроспективно, увидел, что в большинстве из них анатомичной репозицию не назовешь. То же касается и обсуждаемого случая. Репозиция вообщем хорошая, но никак не анатомичная. При анатомичной репозиции щель между отломками и микроподмижность в микронах измеряют, а не в миллиметрах. Все-таки аппаратную фиксацию надо рассматривать как остеосинтез с относительной стабильностью.
>А как степень жизнеспособности отломков
> на практике определять в ближайшие дни после травмы и >остеосинтеза?
Может быть, информативной была бы сцинтиграфия с меченным технецием? Единичные исследования делали - вроде информативно. Исследовать в массе и делать достоверные выводы у нас нет возможности. Может у когото они есть?
С уважением А.Семенистый
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Отправитель: Никита Заднепровский 23 Октябрь 2006, 22:37
|
Сегодня мною была осмотрена больная, которой я выполнил накостный остеосинтез около четырех месяцев назад по поводу фрагментарного перелома бедра на уровне средней трети и межвертельной зоны.
Перелом синтезированный DHS сросся, а вот на уровне средней трети - нет. И, похоже, есть нехорошая тенденция к резорбции.
Больную беспокоит умеренный отек голени и стопы. Нагрузку на конечность не разрешаю, ибо недавно у молодого пациента при аналогичном переломе и остеосинтезе произошел перелом пластины на уровне нижней трети бедра...
Обращаясь к Александру Николаевичу, хочется узнать о целесообразности удаления металлоконструкции и интрамедуллярном штифтовании у них в институте у данной больной. Если есть резон, то нужно обговорить финансовую сторону вопроса ...
--
С уважением, Заднепровский Никита Николаевич
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Октябрь 2006, 22:57
|
НЗ> аналогичном переломе и остеосинтезе произошел перелом
НЗ> пластины на уровне нижней трети бедра ...
Обычное дело.
НЗ> целесообразности удаления металлоконструкции и
НЗ> интрамедуллярном штифтовании
Мы раньше пытались таких наблюдать, мол, а вдруг еще досрастется - они месяца еще через 2-3 приходили уже со сломанным "железом". Конечно, намного проще принять решение, когда пластина или винты сломаны, появилась подвижность. Когда пластина еще цела - и удалить ее проще, и срок до восстановления опорности заметно меньше.
НЗ> у них в институте у данной больной. Если есть резон, то нужно
У нас отделение на ремонте будет еще с месяц, наших пациентов кладут в другие подразделения, возможно, и тут получится. Напишите личной почтой немного подробнее - откуда больная, кто по социальному статусу, где чего когда делали, чтобы более предметно поговорить с руководством.
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Отправитель: Никита Заднепровский 06 Ноябрь 2006, 23:57
|
По поводу моей больной с фрагментарным переломом бедра ...
Больная 47 лет, поступила в отделение после автодорожной травмы от 08 июля сего года с DS: ЗЧМТ, СГМ. Закр. чрезвертельный перелом и перелом с/3 левого бедра со смещением. Ушиб и рваная рана левого коленного сустава. Соп.: Хр. железодефицитная анемия. (Гемоглобин при поступлении 71 г/л). 08 июля - ПХО ран колена.
11 июля остеосинтез бедра DHS + LC DCP.
Социальный статус ... пенсионер, не работает (вернее работает с детьми, частные предприниматели).
Я выкладывал на Форум этот случай, где высказывались опасения, что не исключается варусная дислокация межвертельного перелома на фиксаторе из-за малой длины Screw ... вроде пронесло ... перелом сросся. Но маленькая
победа в отдельной битве, все же не принесла победы в целом... Остается неопорная конечность, ограничение движений в коленном суставе 180 - 150 град., отечность голени и стопы, по-видимому, из-за сосудистой недостаточности, гипотрофии
мышц ноги ... При выписке из стационара Hb - 97 г/л (препараты железа, рибофлавины).
По настоящий момент наблюдается амбулаторно. Передвигается с опорой на костыли. Горит желанием встать "на крыло" ... Ждем Вашего решения. Может быть нужны дополнительные снимки?
Возьметесь ли за этот случай? Ну, и самое главное - стоимость лечения ...
С уважением, Заднепровский Никита Николаевич
|
[
Ответить ]
|
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Каминский Андрей 20 Октябрь 2006, 21:10
|
Антон, сделано-то ведь оччень не плохо. Что побуждает говорить о реостеосинтезе? Сроки? А Вы клиническую пробу(покачивание при раслабленных стержнях проводили? Мне кажется, что консолидация неплохая. Можно снять аппарат и 3 - 4 недели в У-образной лонгете. Обычно очень хорошая мозоль появляется.
Оперировать-то можно, но надо ли7
Удачи и здоровья Вашим больным
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Отправитель: Антон Коваленко 22 Октябрь 2006, 18:49
|
КА> Антон, сделано-то ведь оччень не плохо.
Бесспорно.
КА> Что побуждает
КА> говорить о реостеосинтезе? Сроки?
К этому сроку на штифтах такие переломы имеют выраженную мозоль(при своевременной динамизации), часть больных забывают что у них не полноценная кость(полное возвращение к нормальной жизни), вторая часть переживает, что после удаления штифта не смогут нормально ходить, хотя также полностью адаптированы. Говорить побуждает возможность освободить больную от внешней фиксации.
КА> А Вы клиническую
КА> пробу(покачивание при раслабленных стержнях проводили?
Клинической пробы не проводили. Понятно, что возможности аппарата в данном случае не исчерпаны. Штифт видится путем с большей эффективностью: максимум эффекта(достижение опороспособности и функции здоровой ноги после выписки) при минимуме усилий(районной больной самой на дому не придется напрягать регенерат, повторно возвращатся в РКБ для оценки консолидации/демонтажа и т.п.,и т.д.).
КА> Можно снять аппарат и 3 - 4
КА> недели в У-образной лонгете.
Еще месяц дозированной нагрузки + дополнительные средства опоры.
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Отправитель: Каминский Андрей 24 Октябрь 2006, 10:01
|
Резоны все понянтны и, возможно, оправданы. Однако покачать стоит - может и не недо уже штифтовать.
А вот маленикая мулька(в продолжение темы, но уже в плане интереса)средние межопорные сержни раскручиваются по одному, один конец вынимается из кольца и на к него, как на спицу нанизывается резинка от флакона антибиотика. Сержень на место и гайки закрутить без полного раздавливания резинок. Резинку лучше между шайб поместить. установив на всех 4-х стержнях такую штуку можно приступать к нагрузке. Больной продолжает ходить, а резинки амортизируют и создают стимулирующую подвижность.
Такие штуки у нас с успехом используют при замедленной консолидации.
Здоровья Вашей пациентке.
Каминский А.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Куликов Иван 23 Октябрь 2006, 00:34
|
Антон, а что побуждает к реостеосинтезу? на мой взгляд необходимо снять аппарал, провести клиническую пробу, в любом случае наложить гипсовую повязку. А там решать и в слючае подвижности, которой скорее всего не будет, санировать кожу и оперировать. накостный это остеосинтез, внутрикостный не имеет значения самое главное чтоб он включал аутопластику.
с уважением Куликов И.(Симферополь)
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Октябрь 2006, 23:18
|
КИ> Антон, а что побуждает к реостеосинтезу?
В основном намерение максимально быстро восстановить независимость пациента и возможность полноценно пользоваться конечностью.
КИ> на мой взгляд необходимо снять аппарал, провести клиническую
КИ> пробу, в любом случае наложить гипсовую повязку.
И чем это лучше уже имеющегося аппарата? В нем хоть можно ходить без дополнительной опоры.
КИ> А там решать и в слючае подвижности, которой скорее всего не
КИ> будет, санировать кожу и оперировать.
Если нагноения сейчас нет, в случае штифтования ждать заживления кожи не нужно. Снять аппарат можно будет сразу на столе после введения стержня.
КИ> накостный это остеосинтез, внутрикостный не имеет значения
Немедленная полная нагрузка безопасна только при внутрикостном.
КИ> самое главное чтоб он включал аутопластику.
В какой-то мере костную стружку и гематому после рассверливания и введения гвоздя можно рассматривать как аутопластику. По крайней мере, традиционая костная пластика при закрытом штифтовании не нужна.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Максимов Сергей 24 Октябрь 2006, 04:07
|
Уважаемый Антон, на мой взгляд, есть реальная опасность развития ложного сустава большеберцовой кости (учитывая сроки и некоторые рентгенологические признаки - последнее не факт!). "Поиграть" на аппарате не получится - не даст малоберцовая кость. Предлогаю более "бюджетный" вариант: через небольшой разрез провести остеопериостальную декортикацию большеберцовой кости в области перелома. Фиксация аппаратом еще на 1.0-1.5 месяца, обязательная нагрузка на оперированную конечность. При условие "спокойных" спиц аппарата. А по поводу "чего хочет больная": врач предлогает - пациент выбирает.
С уважением, Сергей.
|
[
Ответить ]
|
Re: целесообразность реостеосинтеза
Djoldas Kuldjanov 30 Октябрь 2006, 22:11
|
Компьютерная Томография фокуса перелома позволит оценить наличие мозоли.
А ренгенограмма верхнего тибиа-фибулярного сочленения укажет на тип соотношений в суставе.
Обычно соотношения бывает в трех видах: поперечное, косое и вертикальное.
Косые и вертикальные суставы позволяют смещения головки малоберцовой, при компрессии в аппарате, иногда до 1.5 см вертикально-проксимально в подвывих, а горизонтальные суставы, упираясь в большеберцовую кость, служат внутренной опорой.
В вашем случае малоберцовая срослась с наличием хорошей мозоли, и при любой остеотомии малоберцовой на любом уровне и с расслабленными средними штангами с нагрузкой на конечность можно было достичь сращения.
Только при отсутствии успеха на серийных рентгенограммах, можно сделать интрамедуллярную фиксацию с обязательным рассверливанием, потому что рассверливание действует как стимулятор.
По поводу фрагментарного перелома бедра на уровне средней трети и межвертельной зоны, мы рекомендуем ретроградное введение интрамедуллярного штифта для диафизарных переломов и фиксацию чрезвертельного перелома DHS, но имплант применяем с углом, меньшим 130 градусов.
DHS с углом более 135 градусов при введенном шеечном компоненте ниже уровня малого вертела создает опасность стрессового перелома из-за
слабости латерального кортекса.
Для предотвращения межимплантных стрессовых зон, длина штифта доводится почти до малого вертеля, а у DHS не обязательно, чтобы все шурупы были двухкортикальными, нижние могут быть уникортикальными.
Замена имплантов на интрамедуллярный решила бы проблему со сращением.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
целесообразность реостеосинтеза
