вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено В.Машталов 07 Январь 2007, 20:12 БСМП Ростов-на-Дону
Больной 33 года поступил в отделене с открытой травмой голени на фоне тугого ложного сустава.
Первичная травма более десяти лет назад открытый перелом костей , перенес 8 операций по поводу несростающегося перелома голени и далее травматического остеомиелита и ложного сустава, Последние 2 года ходил с полной нагрузкой на конечность без ортопедического тутора, отмечал некоторую болезненность при значительных нагрузках. В результате падения получил травму голени, резкую потерю опороспособности, наличие раны по наружной поверхности голени в виде лучей 3х10х 4х8 см.Дном раны является кость. Кожа представляет из себя рубцы, которые "взорвались" при воздейстии на них отломков, вернее концов ложного сустава. Даже диагноз сложно сформулировать, скорее открытый ложный сустав 2-3типа. Первично срержневой аппарат,аддаптирующие швы на кожные лоскуты,сохраняется дефект кожи 4х6 см, да и на окружающие кожно -рубцовые ткани надежд нет, намечается некроз.Учитывая бесполезность сращения склерозированных концов ( а это доказано 10 летними попытками), а также значительный дефект кожи планируем произвести резекцию концов ( планируемый дефект 6-7 см), далее ЧКДО на укорочение, контатк отломков сращение с последующим восстновлением длинны за счет остетомии и транспорта в в/3 голени- это в стандарной ситуации. Есть идея совместить штифт и аппарат.Важны Ваши мнения и совет ув. коллеги!
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Рефрактура,ложный сустав
Alexander Chelnokov 07 Январь 2007, 23:10
|
Посмотреть бы на прямой снимок с голеностопным суставом. Вообще, с такими плохими ткнями в этой зоне как-то не очень лежит душа к открытвым обширным вмешательствам и транспорту. А если просто закрыто заштифтовать? Если укорочения нет, то аппаратом только подправить ось, может, дать дистракцию, 2х0.25 мм в сут. Склероз моожет и уменьшиться. А потом прямо в аппарате и ввести гвоздь. Канал только формировать надо длинным острым инструментом.
|
[
Ответить ]
|
Re: Рефрактура,ложный сустав
Отправитель: В.Машталов 09 Январь 2007, 13:15
|
Идея заштифтовать мне очень нравится, но резекциия мне кажется здесь нужна для решения вопроса с мягкими тканями а не только с склерозом концов. Укорочение даст возможность закрыть рану. Канал вскрыть закрыто нам представляется очень проблематично, не только из-за степени склероза, но и из-за нарушение формы дистального отломка, да еще и отломки винтов могут создать проблему.
Планируем резекцию склерозированных концов, вскрытие каналов, введение штифта без дистального блокирования и дозированное (в течении 5-7 дней) укорочение на 2 кольцах, что позволит нам закрыть рану. Далее возможны 2- варианта 1 после заживление раны остетомия в в\3 и транспорт на штифте, либо 2 отсрочить эти мероприятия и просто выполнить дистальное блокирование, динамизация и снятие аппарата, восстановление длинны оставить на будущее. Опороспособность взамен на длинну.
С ув В.Машталов
|
[
Ответить ]
|
Re: Рефрактура,ложный сустав
Отправитель: Alexaander Chelnokov 09 Январь 2007, 21:43
|
ВМ> нужна для решения вопроса с мягкими тканями а не только с склерозом
К сожалению, без иллюстраций мягких тканей трудно комментировать какие-то намерения.
ВМ> Укорочение даст возможность закрыть рану.
Если рана поперечная, лучше резаная. При других ранах из-за гофрирования проблемы могут усугубиться.
ВМ> Канал вскрыть закрыто нам прдставляется очень проблематично, не
Трудно, но при наличии инструментов - реально.
ВМ> да еще и отломки винтов могут создать проблему.
Это отдельная маленькая операция.
ВМ> Планируем резекцию склерозированных концов, вскрытие каналов, введение
ВМ> штифта без дистального блокирования и дозированное(в течении 5-7
ВМ> дней)укорочение на 2- кольцах, что позволит нам закрыть рану.
Все-таки, на рану бы посмотреть. Может, ее кожной пластикой закрыть?
И рентгенограммы бы побольше, насчет резекции как-то не очень понятно все...
ВМ> Далее возможны 2 варианта: 1 - после заживление раны остетомия в
ВМ> в\3
Со стержнем в канале?
ВМ> и транспорт на штифте либо 2 - отсрочить эти мероприятия и просто
ВМ> выполнить дистальное блокирование, динамизация и снятие аппарата,
Штифтование "как есть" (предположительно по представленным снимкам) может быть вполне достаточно. Еще раз, надо посмотреть более
информативные картинки.
ВМ> восстановление длинны оставить на будущее.
ВМ> Опороспособность взамен на длину.
Зависит от величины резекции. Плюс более высокий риск неприятностей в зависимости от увеличеения объема операции.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Рефрактура,ложный сустав
Djoldas Kuldjanov 09 Январь 2007, 12:27
|
В некоторых случаях даже "чудотворный" метод Илизарова пасует перед проблемой, поэтому настал момент остановиться и задуматься о том, почему многократные операции не дают желаемых результатов.
Мне кажется, что в данном случае без адекватного кровоснабжения и мягкотканого покрова трудно добится сращения инфицированного ложного сустава.
Поэтому к предварительным обследованиям, кроме общих рентгенологических исследовании, нужно добавить ангиографию сосудов нижней конечности и снимки мягкотканого покрова, только таким образом можно оценить ситуацию.
Восстановленный мягкотканый футляр принесет дополнительную доставку крови, как шунт в сердце, и этого можно добиться одним из Free Muscular Flap, иначе "битое" в результате множественных реконструктивных операции местное кровеснабжение никак не справляется задачей.
Вторым этапом можно приступить к восстановлению на кости, это может быть сделано аппаратом Илизарова с иссечением концов костей с дальнейшими удлинениями или доступными интра, экстра-медуллярными методами. У нас тоже похожий случай, коллега пластический хирург помог мне, больной после 13 операций на голени,
  
инфицированный с металлоконструкцией ложный сустав
ангиография,
 
взятие вены сафенус и подключение к popliteal artery,
rectus muscular flap
вид в аппарате
 
и окончательный вид.
Для решения проблемы, иногда полезно подтягивания коллег из смежных профессии.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: Рефрактура,ложный сустав
Отправитель: В.Машталов 09 Январь 2007, 15:56
|
Уважаемый Djoldas!
Спасибо Вам за представленную презентацию, прекрасный результат!
> Мне кажется, что в данном случае без адекватного кровоснабжения и
> мягкотканого покрова трудно добится сращения инфицированного ложного
> сустава.
Мы также ни на йоту не сомневаемся в причинах ложного сустава, но вот решение проблемы васкуляризации зоны ложного сустава к сожалению в наших условиях так современно и радикально не возможно, я очень надеюсь ,что пока, К
сожалению у наших сосудстых хирургов другие задачи, а пластические хирурги это у нас совсем другая специальность.
Еще раз спасибо за представленный случай, он вызывет хорошую зависть, а она в свою очередь желание двигаться вперед.
с ув. В. Машталов
|
[
Ответить ]
|
Re: Рефрактура,ложный сустав
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 10 Январь 2007, 08:56
|
Уважаемый Д-р В. Машталов,
Нельзя не согласиться с Джолдасом о важности состояния мягких тканей, которых по сути после длительного воспалительного процесса, многократных
вмешательств практически не осталось одни рубцы. У меня был подобный случай( покопаюсь в архиве и пришлю фотографии) История моего случая в (когда-то активно обсуждали С Леонидом Соломиным , точнее, под его чутким руководством:-))) в том, что после фиксации пластиной перелома б.б кости
сформировался обширный кожный некроз12 -13 см, доктор , оперировавший больного убрал пластину, некроз кожи, стабилизировал перелом стержневым
аппаратом. Ко мне больной попал с дефектом кожи по передней поверхности, полностью открытой некротизированной б.б костью средней и нижней трети и обильным гноетечением из раны.
Пришлось резецировать некротизированную кость, убрать все грануляции и ушить кожную рану ( после резекции кости свести рубцово-измененные кожные края не представляло труда)с промывной системой и стабилизация голени в аппарате Илизарова. Через 2-3 недели, когда рана зажила начал костный транспорт оставшегося *пенька* из проксимального отдела.
Заняло немало времени до стыковки с дистальным фрагментом. Транспортируемый костный фрагмент постепенно формировал свой туннель в мягких тканях до сближения с дист. фрагментом.
После *стыковки* интерпонирующие мягкие ткани циркулярно иссёк для формирования кость -кость контакта и дал компрессию в аппарате. Перелом
сросся, больной работает шофёром.
Если у вас нет возможности замещения дефекта мягких тканей кожно-мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке, то предложенный
вариант лечения может быть использован.
В любом случае, склерозированная мертвая кость никогда не срастется, поэтому её резекция показана абсолютно.( резекция до уровня жизнеспособной,
кровоточащей кости).Образовавший ся дефект закрывать костным транспортом или *острым укорочением* , как предложил Александр Артемьев.
Удачи,
Е.И. Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Рефрактура,ложный сустав
Alexander Artemiev 10 Январь 2007, 08:40
|
Здравствуйте, коллеги.
Если поставить целью реально и исчерпаывающе помочь пациенту, то не вижу никакого смысла разделять резекцию с укорочением и удлинение на разные этапы.
Под одним наркозом выплняется резекция костей, внешинй остеосинтез и остеотомия большеберцовой кости в верхней трети (в данном случае). В течение нескольких дней фрагменты в области резекции сближаются до полного контакта (острое укорочение), а в верхней трети - дистракция через неделю до полного или частиного восстановления длины.
Рана в области резекции заживет либо вторичным натяжением в течение нескольких недель или месяцев (возможна кожная пластика).
Оставить больного на весь период в аппарате или заменить внешнюю фиксацию на внутреннюю - дело вкуса и не имеет, на мой взгляд, принципиального значения.
Подобную методику применял несколько раз (в пределах 12-15 случаев) в условиях остеомиелита, неудаленных пластин, ложных суставов и пр... с неизменным успехом.
Исследование артериального русла что даст? Красивую картинку только... Сохранение конечности после стольких испытаний при отсутствии признаков ишемии- наилучшая иллюстрация соостоятельности кровоснабжения. Главное - щадящее выполнение операции, плюс антикоагулянтная терапия.
Приемы пластической хирургии вданном случае менее эффективны...
С уважением Александр Артемьев.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Рефрактура,ложный сустав
