Ответить
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Alexander Rykov 17 Февраль 2007, 15:39
|
Похоже на кисту с проникновением в сустав. Я бы вмешался открыто - убрал (гистологическая верификация будет) и заполнил аутокостью. Лучше внесуставно, а сустав в ходе вмешательства интраоперационно посмотрел бы артроскопом.
А Рыков . Хабаровск.
|
[
Ответить ]
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Evgueny Tchekashkine 17 Февраль 2007, 20:04
|
Уважаемый Андрей,
Показанные сканы скорее напоминают кистозную трансформацию в области крыши ВВ, да и характер жалоб - остеод-остеома *болит* всегда и особенно по ночам, когда никакой нагрузки на сустав нет - у вашей пациентки боли провоцируются только нагрузкой и это , мне кажется понятным - нагружаемая область ВВ.
Присоединяюсь ко мнению доктора Рыкова -
открытая внесуставная биопсия под контролем ЭОПа, кюретаж полости с гистологией материала и костной пластикой.
Теоретически перкутанная трепанобиопсия может быть рассмотрена, но практически локализовать кисту сложно за исключением условий, если у вас
есть навигационное оборудование. Возможность полноценного кюретажа кисты перкутанным способом, на мой взгляд, сомнительна.
Для облегчения интраоперационной локализации кисты процедуру лучше выполнять, уложив больную на тракционный стол - возможность ориентации в
разных плоскостях,располагая ЭОП под разными углами и для артроскопии тазобедренного сустава необходима тракция по оси. доступ Смит-Петерсона к суставу и далее вдоль капсулы добраться до лимба, костного края впадины.
Под Рг контролем поиск оптимального места для введения сверла - выполняя *пальпацию* сверлом до провала в полость, поэтому лучше начинать сверлом
небольшого диаметра.
Делять- не делать артроскопию можно решить после кюретажа кисты,пальпации хряща со стороны кисты, если дефекта хряща не обнаружено, не вижу смысла в
скопии.
После операции 6 недель ходьба с костылями без нагрузки, Рг контроль - при благоприятной картине постепенно начинать нагружать ногу.
Всего Доброго,
Е.И.Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Evgueny Tchekashkine 17 Февраль 2007, 20:26
|
Андрей,
По поводу *отечественной и зарубежной литературы* - наряду с высоконаучными и рандомизированными зарубежными статьями рекомендую книгу Сергея
Тимофеевича Зацепина *Костная Патология Взрослых* - легко читается и не менее полезна.
Успехов,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Рашид М. Тихилов 18 Февраль 2007, 21:46
|
Уважаемый Андрей,
Это киста в области крыши ВВ, причина ее образования в хронической перегрузке этой зоны. Причина перегрузки - дисплазия ТБС, это видно по
краниолатеральной инклинации нагружаемой части ВВ. Конечно можно открыть сустав, вывихнуть головку, с техническим трудностями найти эту
кисту (манипуляция ну очень не безразличная для ТБС) и запластировать аутокостью. НО! Причина именно в перегрузке и только этой манипуляцией
Вы ничего не изените - на этом месте вновь будет перегрузка и может образоваться киста. Необходимо изменить биомеханику сустава путем выполнения варизирующей МВО пока нет реального артроза. Одномоментно можно и с кистой "разобраться", а можно ее вообще пока не трогать при реальном изменении биомеханики сустава.
С уважением, Р.Тихилов
|
[
Ответить ]
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 19 Февраль 2007, 10:40
|
Рашид Муртазалиевич, День Добрый,
Зачем открывать сустав и пытаться искать кисту из полости сустава?
Как вариант решения биомеханической проблемы сустава, приведшей к кистозной трансформации крышии ВВ, я бы выбрал периацетабулярную остеотомию.
Изменение шеечно-диафизарного угла бедра улучшит коэф. покрытия головки бедра, а зона нагрузки ВВ останется в том же положении.
Всего доброго,
Е.И.Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Отправитель: Рашид Муртузалиевич Тихилов 19 Февраль 2007, 10:46
|
Уважаемый Евгений,
Я особенно и не ратую за артротомию, это только как вариант на усмотрение Хирурга. Сам бы я не стал расширяться. МВО существенно изменяет распределение нагрузки на ВВ, поэтому нет необходимости
торопиться. Что касается периацетабулярной остеотомии. Во-первых, здесь не та дисплазия при которой необходимо столь сложное вмешательство,
во-вторых, легко советовать выполнить периацетабулярную остеотомию, операция технически ну очень не простая.
С ув.Р.Тихилов
|
[
Ответить ]
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Отправитель: Alexaander Chelnokov 20 Февраль 2007, 10:14
|
ET> Изменение шеечно-диафизарного угла бедра улучшит коэф. покрытия головки
ET> бедра, а зона нагрузки ВВ останется в том же положении.
Поскольку нагрузка перераспределится на большую площадь, удельное давление уменьшится.
|
[
Ответить ]
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 20 Февраль 2007, 12:12
|
Саша, приветствую,
Спасибо за пояснение:-))
Всего доброго,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Андрей Э. Цориев 18 Февраль 2007, 22:38
|
Спасибо, уважаемые коллеги, за обстоятельные и понятные ответы.
Киста - это то, что мы написали пациентке после первой МРТ. Однако в диагнозе кисты нас заставили усомниться данные динамической МРТ с внутривенным контрастированием, а также характер стенки полости по данным КТ.
Киста, теоретически, должна копить контраст с такой же скоростью, как и реактивный синовиит в суставе, в то время как данное образование его копит значительно быстрее, а после 90 секунды интенсивность контрастного усиления начинает уменьшаться. Конечно, скорость накопления у остеоид-остеомы выше - максимум в артериальный фазу, а это 15-20 секунд после введения констраста. Но все же, пик на 90 секунде, а потом спад - это не характерно для кисты, тем более, что меряли скорость накопления и в синовиальной полости, и она - другая. По КТ - зазубренные контуры полости, киста по идее так проявляться не должна.
Хотя, понимаем, для тактики это, скорее всего, значения не имеет.
И последний вопрос, уже к землякам, которые могут форуме появляться. Кто в нашем городе может взять на себя вмешательство ? Конечно, весьма желательно было бы послеоперационное гистологическое подтверждение.
Заранее спасибо.
|
[
Ответить ]
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Виктор П. Волошин 19 Февраль 2007, 01:19
|
На мой взгляд, это двусторонняя coxa valga и появление стрессовой кисты в стресс-центре. Как Вы эту полость не заполняйте мини, макси, под контролем и без... зона повышенного внутрикостного давления без изменения условий нагрузки не должна измениться. Рекомендации пациентке - корригирующая остеотомия, да еще и с обеих сторон. При большом желании можете кисту выскоблить и запломбировать, но это не новообразование. Без корригирующей остеотомии раннее развитие артроза (собственно стресс-киста это уже проявление).
ВВП, МОНИКИ
|
[
Ответить ]
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Djoldas Kuldjanov 22 Февраль 2007, 14:25
|
Интересная тема для дискуссии. Некоторое время занимаясь проблемами тазобедренного сустава и проводив время с одним из зачинателей метода, имею небольшой опыт распознания паталогии и поэтому хочу выразить свою точку зрения по поводу "периацетабулярной остеотомии".
У молодых симптомы дисплазии в виде болей в области сустава при физической нагрузке начинаются после достижения зрелого возраста, а появление болей всегда связано с увеличением веса, особенно у женщин боли в суставе прогрессирует после первой беременности и с незначительным уменьшением боли после родов.
Прогресс болезни пропорционален весу, с увеличением веса растет процесс разрушения сустава, и восстановить движения в суставе кроме эндопротезирования, невозможно ничем, даже теми широко рекламированными "вискозаменителями" типа Synvisc или Hyalgan.
Из-за неадекватного давления на площадь, превышающее его возможные пороги, как в аналогии "дама на шпильках по паркету", сконцентрированный вес на малый участок вертлужной впадины, проявляется в виде боли, а появление кисты это уже запущенные стадии заболевания.
Стадии образования кист делятся: появление зоны напряжения, вторично-зона разрежения, потом - появления кисты, и последнее фрагментация - (перелом) через стенки кисты.
Без кардинальных изменений биомеханики сустав уже не восстановить, поэтому предложенная Бернская "периацетабулярная остеотомия" по Ганс и Маст, сперва принятым многими скептически, чуть ли из разряда экспериментальных, но сегодня благодаря множественным наблюдениям и публикация становится стандартом лечения при диспластических состояниях по сохранению сустава у молодых.
Конечно, периацетабулярная остеотомия операция не из простых, и на сегодня считается одной из сложных в ортопедии, это даже видно из разницы в оплате, хирургу за работу, например, оплачивают в 5 раз больше за остеотомию, чем за тотальное эндопротезирование.
Кроме знании по технике операции, еще нужен современный операционный зал с полным набором, включая инструментарий, специальный остеотом и все возможности рентгеновские, ЭОП, и при необходимости мониторинг нервов во время операции. А наличие CellSaver-а в операционной сохранит от ненужного беспокойства с кровеообеспечением.
Первые операции мы делали из Ilioinquinal approach, внутренним тазовым доступом, имели осложнения (2) из более 50, тромбоз бедренной артерии за счет давления при манипуляции во время операции. Осложнения типа ишемии в дистальных отделах мышц обнаруживается легко, если проводится мониторинг нервов нижней конечности.
Осложнения, к нашему счастью, были обнаружены вовремя, вызванный сосудистый хирург решил проблему в два счета, поэтому немаловажно проводить сложные операции в мультиспециализированном центре, где расширены возможности консультации смежными специалистами.
С 1996 года многие перешли на передний Smith-Peterson Approach, доступ между сарториусом и тензор фасция, с отслоением места прикрепления
прямой головки мышцы бедра, сократились осложнения, связанные с сосудами, но стало сложнее проведение второй части операции остеотомию лонной кости.
Операция проводится внесуставно под контролем ЭОП, первая часть остеотомии - частичное пересечение седалищной кости делают в закрытую, спереди сустава, а вторую половину остеотомии оставляя интактной заднюю колонну, делают изнутри таза. При надобности вскрывают сустав для ревизии, когда имеется подозрение на повреждение лабриума и для его фиксации.
Смена биомеханики на сустав действует благоприятно и многие прооперированные больные отмечают положительную динамику и со временем появляется нормальная ширина суставной щели ренгенологически, что обозначает появления нормального покрытия суставного хряща.
Срок действия и последствия остеотомии пока трудно предугадать, хотя у коллег имеются более 15 летние положительные наблюдения.
Поэтому, несмотря на сложность данной техники, необходима широкая популяризация методики среди ортопедов, особенно в странах с малыми ресурсами, где не всегда возможны условия для эндопротезирования, тем более, во многих странах труд хирурга ничего не стоит.
Невозможно гарантировать абсолютно, но хорошее знание и технически безупречно исполненная операция, возможно, многим предупредит необходимость эндопротезирования в дальнейшем.
Многофакторная причина мешает популяризации метода, во-первых, незнание современных доктрин в лечении суставных заболеваний врачами общего профиля, где такие больные проходят первичный осмотр, рентгенограммы ими интерпретуются неправильно и оседают такие больные у физиотерапевтов на долгие годы.
Ошибки характерны не только у терапевтов, очень много случаев, когда принятия решении тормозятся со стороны наших коллег-ортопедов "с таким суставом операция неуместна", игнорируется состояние сустава и теряется возможности спасти сустав.
Хирурги, которые занимаются восстановлением суставной патологией, тоже игнорирует метод, доказывая, что еще не время для эндопротезирования.
При такой атаке со стороны доброжелателей больные тоже не спешат с решениями и психологически не всякий врач осмелится трогать почти девственный сустав, а вдруг "не так". Только больные из категории с повышенных требованиями к себе принимают решения по лечению.
Еще один из немаловажных факторов остутствия популярности, это когда отсутствует корпоративный интерес со стороны компаний, отсутствие спонсорства, коррекция удерживается всего то 3-мя "неспециальными обычными" шурупами, поэтому "нет металла, нет спонсорства", по этой теме мало проводятся "воркшопы" и конференции.
В результате страдающие больные с проблемами финансирования и ожидающие очереди по замене сустава.
Теперь по поводу данной больной, необходимо дополнительные исследования, прямой таз с двухсторенним суставом, в 30 градусном отведении и боковой снимок для уточнения переднего покрытия головки.
После полученных ренгенограмм легче будет провести предоперационный расчет, можно просмотрет все ацетабулярные линии и углы сустава.
Учитывая, что отсутствует возможности на месте (может, ошибаюсь?), может быть, в Москве? Возможно кто нибудь просмотрит ренгенограммы и скоординирует тактику лечения.
После осмотра ренгенограмм, если не изменится диагноз, я бы рекомендовал Варусную остеотомию как рекомендует Рашид с дополнением "Supra acetabular enforcement", над ацетабулярном уровне проведение
спиц под ренген контролем, в различные направления создания типа "шатра" из спиц, кюретаж полости кисты закончит костной пластикой или любыми из цементоподобных заполнителей. Осторожно с сообщающейся с суставом полостью, поэтому сперва я бы провел тиампонаду дырки в сустав аутокостью, потом цемент для армирования.
Конечно согласен с тактикой Виктора, если он имел ввиду преимущество коррегирующей-периацетабулярной остеотомии, тем более зона повреждения находится в ацетабулум, измененная геометрия вертлужной впадины, удалив кисту от зоны давления автоматически решит проблему с его лечением.
Готов помощь материалом и советом.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Отправитель: Виктор П. Волошин 24 Февраль 2007, 11:59
|
Уважаемый Djoldas в данном случае мое отношение к периацетабулярной остеотомии весьма сдержанное. Подразумевалась коррекция ведущего фактора - coxa valga с помощью межвертельной девальгизирующе флексионной остеотомии с обеих сторон, которая позволяет не только уменьшить суммарную нагрузку, но и перераспределить ее с ущербной зоны. МАЛОЙ КРОВЬЮ. ВВП, МОНИКИ
|
[
Ответить ]
|
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Зельский Илья Александрович 23 Август 2007, 11:33
|
больная консультирована в институте ревматологии РАМН
"наиболее вероятен диагноз остеоид-остеомы крыши вертлужной впадины слева. направляется на консультацию в ЦИТО.
Данных за системное воспалительное заболевание суставов и позвоночника не выявлено"
консультация в ЦИТО им. Приорова
"диагноз: хронический воспалительный процесс области левого тазобедренного сустава. на рентегнограммах определяется субхондральная киста крыши левой вертлужной впадины в результате воспаления, синовиит.
для уточнения причины воспаления необходимо микробиологическое исследование крови (б-нь Лайма?)"
обследована на б-нь Лайма (в Москве) - данных за б-нь Лайма нет. Отправлена домой (г.Кушва) без диагноза.
пришла на прием в УНИИТО
жалобы на боли в области левого тазобедренного сустава при нагрузке, сопровождающиеся ознобом
в анализе крови лейкоцитоз 9,1, палочек-1, сегментов - 52, лимфоцитов-37, моноцитов - 7, соэ 11
из анамнеза: в детстве лежала в ревматологическом отделении по поводу отека и болей в локтевых, голеностопных суставах
диагноз: хр.воспалительный процесс левого т.б. сустава невыясненной этиологии
|
[
Ответить ]
|
Re: новообразование вертлужной впадины
Зельский Илья Александрович 23 Август 2007, 20:18
|
Уважаемые коллеги, пояснения к предидущему сообщению: через полгода после вышеописываемых событий больная пришла на амбулаторный прием в УНИИТО. Узнав снимки больной и вспомнив активную дискуссию на форуме, я подошел к ней и узнал, что она вернулась из Москвы, куда была направлена ревматологами 1 ОКБ Екатеринбурга на консультацию в Институт ревматологии РАМН. Оттуда она была направлена на консультацию в ЦИТО. К сожалению, окончательый диагноз этой молодой женщине так и не был поставлен, клинически похоже на какой-то вяло текущий воспалительный процесс - усиление болей в суставе четко сопровождается подъемом температуры до субфебрильных цифр и общим недомоганием.
Что касается рентгенологическиой картины, то за полгода она ничуть не изменилась, очаг кистовидной перестройки (деструкции?) не увеличился в размерах, к сожалению, по технической причине не могу продемонстрировать свежие ренгенограммы (представленные выше КТ и МРТ все равно наилучшим образом демонстрируют его характеристики).
Кстати, обратите внимание, что бедра на снимке в наружной ротации, и вальгусная деформация шеек носит проекционный характер. Дистрофические изменения сводов также выражены минимально. Пациентка очень молода, субтильного телосложения, значимой физической нагрузки не имеет.
Исходя из этого, диагноз диспластического коксартроза с кистовидной перестройкой (с переломом стенки кисты!) далеко не так очевиден.
Надеюсь проследить дальнейшую судьбу этой девушки и сообщить вам.
С уважением, Зельский И.А., зав.отд.лучевой диагностики УНИИТО.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
новообразование вертлужной впадины
