вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Александр Виноградский 14 Март 2007, 23:25
Уважаемые коллеги,
Госпитализирована женщина, 31 год. Травма 26.09.06. Бытовая, упала. Оперирована в одной из горбольниц открыто, пучками спиц. 1 месяц в гипсе.
Подвижность усилилась примерно в 2 мес. (видимо, перелом спиц в лучевой кости). Движения в локтевом суставе N, ротация хорошая (подвижность лучевой кости), в кистевом тыльная 5-10 гр, ладонная 30гр.
Обсуждаем варианты реостеосинтеза. Спицы удаляем все, при удалении из центрального отломка лучевой без вскрытия кости в области перелома не обойтись.
Если восстановить ось и длину лучевой кости, получается дефект ~1,5-2 см. Замещать дефект удлинением одого из отломков в аппарате? Долго, и функция кисти и пальцев может еще ухудшиться.Поэтому думаем про укорачивающую резекцию обеих костей, локтевой чуть больше, остеосинтез пластинами, наверно, LCP. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтезтоже доступен, но есть ли тут у него преимущества?
Или есть смысл попытаться не трогать локтевую, а заместить дефект лучевой аутотрансплантатом из крыла? Или резецировать головку локтевой? Какие вариант и почему тут предпочтителен, на Ваш взгляд?
Спасибо!Александр Виноградский
клиника травматологии УНИИТО
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Несращение предплечья
Валерий М. Николаев 15 Март 2007, 01:47
|
На мой взгляд резекцию головки локтевой кости делать не хорошо,т.к.это серьезный косметический и функциональный дефект.резекцию уже консолидированной локтевой кости - рука не поднимается.
Вариант №1 \более предпочтительный \ Билокальный остеосинтез лучевой кости в аппарате Илизарова с открытой адаптацией отломков в зоне перелома, займет не так много времени как кажется -место благодатное для формирования регенерата.
Вариант № 2 свободный костный аутотрансплантат фрагментом м\берцовой кости с фиксацией пластиной LCP.
С уважением В.М.Николаев 15ГКБ
|
[
Ответить ]
|
Re: Несращение предплечья
алексей Семенистый 15 Март 2007, 11:41
|
> Если восстановить ось и длину лучевой кости, получается
> дефект ~1,5-2 см.
Вряд ли получится такой дефект. Укорочение во многом связано с угловой деформацией, после устранения которой, увеличится и длина луча. Сделайте для сравнения прямую рентгенограмму л/з сустава на здоровой стороне. Варианты взаимоотношений в дистальном луче-локтевом суставе бывают разные
> Поэтому думаем про укорачивающую резекцию обеих костей, локтевой чуть
> больше, остеосинтез пластинами, наверно, .
Стоит вобще думать о резекции луча? Исправить ось луча, остеосинтез пластиной LCP с костной аутопластикой губчатой крошкой. После этого решить на операции: нужно ли укорачивать локтевую? Если "да", то после резекции фиксировать пластиной. Если "нет", то для страховки закрыто заштифтовать блокируемым стержнем в положении как есть.
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несращение предплечья
Отправитель: Александр Виноградский 16 Март 2007, 09:34
|
> Укорочение во многом связано с угловой деформацией, после устранения которой, увеличится и длина луча. Сделайте для сравнения прямую рентгенограмму л/з сустава на здоровой стороне
Помимо отсутствия физиологической кривизны лучевой кости, есть еще и рекурвация, поэтому, после устранения углов длина вряд ли увеличится.
Сравнительные снимки в приложении
> Исправить ось луча, остеосинтез пластиной LCP с костной аутопластикой губчатой крошкой. После этого решить на операции: нужно ли укорачивать локтевую? Если "да", то после резекции фиксировать пластиной.
Тоже склоняемся к данному варианту. Адаптивная резекция лучевой кости позволит обойтись без костной пластики.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Несращение предплечья
Alexander Artemiev 15 Март 2007, 11:42
|
Здравствуйте.
1. У этой пациентки кость в принципе срастается, т.е. остеогенез не подавлен - периостальная реакция. Т.е. складывается впечатление, что кость хотела срастись, но ей не дали. Не создали словий. Скорее всего - из-за нестабильного остеосинтеза и несостоятельнйо гипсовой иммобилизации (видимо, виновата ротация). Отсюда вывод - создать эти условия. Для этого:
2. Удалить спицы, какие торчат (без обнажения зоны перелома) Пусть огрызок останется внутри - не влияет... И наложить внешний фиксатор (типа Илизарова) с устранением углового смещения.
90% - срастется.
С уважением Александр Артемьев.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несращение предплечья
Игорь Девин 15 Март 2007, 20:18
|
Уважаемый коллега! Если у Вас есть возможность блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза, я бы остановился на нем, естественно с аутопластикой. Укорачивающая остеотомия локтевой кости - следующий, менее предпочтительный вариант. Ведь блокируемый остеосинтез позволит начать реабилитацию до перестройки трансплантата, а укорочение - не гарантия успеха и может неблагоприятно отразиться на функции.
Игорь Девин.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несращение предплечья
Отправитель: Александр Виноградский 16 Март 2007, 09:43
|
> Если у Вас есть возможность блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза, я бы остановился на нем, естественно с аутопластикой.
Блокируемый остеосинтез, при всем нашем уважении к методу, не даст стабильности необходимой для перестройки трансплантата.
Вариант интрамедуллярного остеосинтеза массивным стержнем рассматривался как возможность малотравматичного восстановления взаимоотношений костей предплечья с функциональной, социальной реабилитацией. При этом сращение отходит на второй план. Но пациентке 31 год...
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Несращение предплечья
Leonid N.Solomin 15 Март 2007, 22:50
|
Уважаемый Александр:
В подобном случае мы бы заместили дефект лучевой кости аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, при дефекте свыше 4-5 см - несвободным, с фиксацией способом КНО (комб.напряженный остеосинтез) или используя блокируемый остеосинтез. Вместо представленной на рис. опоры может быть использована монолатеральная на основе 2-х 4 мм стержней-шурупов
Всего наилучшего,
Л.Соломин
|
[
Ответить ]
|
Re: Несращение предплечья
Константин Шевырев 17 Март 2007, 00:18
|
Ситуяция с диафизом лучевой кости по меньшей мере нормотрофическая. Видятся два плэйтерских подхода. Первый, менее перспективный, костно-пластческое удлинение луча+пластина. 2-й укорачивающая остеотомия локтя+ компрессионный пластинчатый остеосинтез обеих костей предплечья.
С уважением К.В. Шевырев, МОНИКИ, Москва
|
[
Ответить ]
|
Re: Несращение предплечья
Michael Berenstein 17 Март 2007, 00:26
|
Уважаемые коллеги!
Если рассуждать логично
Проблемы: 1. Гипертрофический ложный сустав.
2. Нарушение взаимоотношений в дистальном луче-локтевом суставе.
Причины проблемы:
1. Почему перелом не сросся - совершенно прав доктор Артемьев, он хотел срастись, есть мозоль. Но нестабильность фиксации привела к ложному суставу. На верхней конечности необходима ротационная стабильность, чего данная фиксация обеспечить не может. Нельзя исключить также биологический компонент сращения - возможно местное нарушение кровоснабжения области перелома.
2. Причина вывиха лучелоктевого сустава понятна - укорочение луча. Возможно сначала был дефект кости.
Решение проблемы:
1.Фиксация, обеспечивающая ротационную стабильность. Биологическая стимуляция сращения.
2.Выравнивание длинны луча и локтя.
Техника:
1. Стабильную фиксацию может обеспечить плата (лучше всего с фиксированными шурупами), аппарат наружной фиксации или гвоздь с блокировкой. Биологическая стимуляция - самое простое, надёжное и доступное это костный трансплантат или стимуляция с ВЧКДО.
2. Для восстановления дистального лучелоктевого сустава нужно или удлиннить луч или укоротить локоть. Если укорачивать локоть, то возможные последствия уменьшение силы в кисти и пальцах. Для удлиннения луча нужно заполнить дефект или одномоментно с тем же трасплантатом или удлиннить с помощью аппарата.
Лечение: Все зависит от технических средств которые имеются в наличии и вашего опыта.
Что бы сделали в моей больнице:
Открытое удаление спиц с освежением концов перелома. Интерпозиционный 3 кортикальный трансплантат из крыла подвздошной кости для замещения дефекта луча. Фиксация пластинкой с замыкающимся шурупами, по 4 с каждой стороны
перелома. Ранняя ЛФК с первого дня.
С уважением
М.Беренштейн
|
[
Ответить ]
|
Re: Несращение предплечья
Alexander Artemiev 17 Март 2007, 09:56
|
При обсуждении таких случаев (на мой взгляд, не самых сложных) начинаешь разочаровываться в ортопедии... Что здесь от науки? Сплошное ремесло...
|
[
Ответить ]
|
Re: Несращение предплечья
Отправитель: Alexaander Chelnokov 18 Март 2007, 00:30
|
АА> При обсуждении таких случаев (на мой взгляд, не самых сложных)
Сложность тут в выборе из множества возможных решений оптимального.
АА> начинаешь разочаровываться в ортопедии... Что здесь от науки?
АА> Сплошное ремесло...
Обоснование того, какой вариант в данном случае предпочтителен, вполне научная проблема.
;-)
|
[
Ответить ]
|
Re: Несращение предплечья
Отправитель: Alexaander Artemiev 18 Март 2007, 00:31
|
Это, конечно, хорошо... Только обоснования-то какие-то не очень убедительные. Моё - в общем ряду - в том числе.
Хоть бы уж какой-то логике следовать. Ну типа от простого к сложному. А то трансплантат сразу... Может, у меня извращенное мироощущение. Наверное потому, что приходят как раз с осложнениями радикальных иопераций. И что делать, если трансплантат не приживется или нагноится...
|
[
Ответить ]
|
Re: Несращение предплечья
Отправитель: Michael Berenstein 18 Март 2007, 00:43
|
Оно конечно так.
У каждого метода есть + и - .
Одномоментная операция научно обоснованная и правильно направленная на решение проблемы обладает массой преимуществ. Главные из них значительное удобство для пациента и для врача. Естественно дешевле, так как нет необходимости в постоянном наблюдение и короткая госпитализация.
Аутотрансплантат очень редко дает осложнения. Взятие трансплантата из крыла подвздошной кости технически очень просто 10-15 минут делов.
Аппаратное лечение со своей стороны более надежно в плане заполнения дефекта, но полно осложнений и очень неудобно, не говоря о стоимости.
Ну а если трансплантат не приживется, то должна быть причина. Всегда можно вернуться к костной пластике. Ну а если и это не поможет, есть трансплантат на сосудистой ножке. Если не дай бог нагноится, то аппарат. От простого к сложному.
С уважением М.Беренштейн
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Несращение предплечья
Жуков П.В. 18 Март 2007, 23:35
|
Имею некоторый опыт по лечению подобных больных после лечения в "больнице города". Есть некоторые секреты удаления спиц (могут быть проблемы). Данная задача требует обобщенного решения. Проблема решаема, пусть обращается в ГБ N24.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несращение предплечья
Отправитель: Alexander Chelnoov 19 Март 2007, 01:24
|
Дорогой Павел Валентинович, рад тебя встретить на сетевых просторах!
>Есть некоторые секреты удаления спиц (могут быть проблемы).
А в чем они состоят?
>Данная задача требует обобщенного решения. Проблема решаема, пусть обращается в ГБ N24.
Вопрос не в том, в какое учреждение направить пациента, а какой способ хирургического лечения в этой ситуации оптимален. Если бы эту пациентку лечил ты, что бы ты предпринял?
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Несращение предплечья
