вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Политравма. Открытый перелом бедра, голени. |
 |
 |
 |
 Отправлено Шакола Сергей 22 Июнь 2007, 17:50
Мужчина 58 лет. Падение тяжелого предмета (листы железа) на ноги. Диагноз - Открытый перелом средней трети правого бедра.
Рваные раны, осаднения. Открытый неполный внутрисуставной перелом латерального мыщелка б\б кости слева. Открытый двойной перелом м\б кости слева. Рваная рана, осаднения голени слева. Закрытый перелом м\б кости справа в в\3. Шок 2 степени.
При поступлении - первичная хирургическая обработка открытых переломов голени и бедра, остеосинтез КДА МКЦ справа, КДА Илизарова слева. На операции - отслойка по медиальной и латеральной поверхности правого бедра до 3,5%, обширное повреждение m.tibialis anterior, peroneus longus, extensor digitorum longus с сохранением анатомической целостности N.peroneus communis. В послеоперационном периоде анемия (эр-2.12 нт-0,17 нв-61). Формирование кожных некрозов в зоне медиальной и латеральной поверхности правого бедра и латеральной поверхности левой голени по сухому типу к 12 суткам. А\б цефтриаксон по 2.0 в\в , амикацин 1.5 в\в.
Планируется - учитывая расположение дистальных стержней КДА МКЦ в зоне некроза демонтаж аппарата на бедре, скелетное вытяжение на 3-4 дня с последующим выполнением антеградного остеосинтеза стержнем ChM. Принимая во внимание обширность повреждения мягких тканей на голени смена типа фиксации не планируется.
Вопрос: Мы планируем в ходе одной операции на бедре выполнить некрэктомию, далее остеосинтез, провести блокирующие дистальные винты через раневую поверхность(после некрэктомии) и -дерматомная аутопластика. Правомочен ли, по вашему мнению, подобный операционный план? Какими антибиотиками рекомендуете осуществлять профилактику? Каков рекомендуемый обьем послеоперационной нагрузки на ногу с учетом повреждения на бедре mm. gracilis, sartorius, vastus medialis и малоберцовой кости в в\3 правой голени?
Прилагаем интраоперационные фотографии бедра и голении, рентгенограммы правого бедра, фотографии бедра и голени на 10 сутки.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Политравма. Открытый перелом бедра, голени.
Alexander Chelnokov 22 Июнь 2007, 22:48
|
ШС> целостности N.peroneus communis. В послеоперационном периоде анемия
ШС> (эр-2.12 нт-0,17 нв-61).
Перелили кровь?
ШС> по сухому типу к 12 суткам. А\б цефтриаксон по 2.0 в\в , амикацин 1.5 в\в.
При поступлении? Или все это время? Если последнее, то зачем?
ШС> Планируется - учитывая расположение дистальных стержней КДА МКЦ в зоне
ШС> некроза демонтаж аппарата на бедре, скелетное вытяжение на 3-4 дня с
ШС> последующим выполнением антеградного остеосинтеза стержнем ChM.
С одной стороны, зачем торопиться менять аппарат на гвоздь, если есть проблемы с мягкими тканями? Может, вначале их решить, а тогда и озаботиться сменой фиксации. С другой стороны, если уж менять сейчас, то зачем вытяжение на 3-4 дня? Если штифтовать, так сразу. И нестабильность, даже временная, в плане инфекции опаснее. И отсрочка
на 3-4 дня риск инфекции может не понизить. Когда каналы стержней открыты, раз их убрали только что, то и дренирование через них хорошее при введении гвоздя. А когда прошло 3-4 дня, выдавленный через отверстия в кости секвестрированный костный мозг так в тканях и останется как субстрат для микробов.
Кроме того, в плане инфекции безопаснее титановый бесканальный гвоздь.
ШС> Вопрос: Мы планируем в ходе одной операции на бедре выполнить
ШС> некрэктомию, далее остеосинтез, провести блокирующие дистальные винты
ШС> через раневую поверхность(после некрэктомии)
Не очень уяснил расположение некрозов. Может быть, можно ввести запирающие винты с медиальной стороны, если там ткани лучше?
ШС> план? Какими антибиотиками рекомендуете осуществлять профилактику?
Да как обычно, 1-2 г цефалоспорина 1 поколения однократно за полчаса до разреза.
ШС> Каков рекомендуемый обьем послеоперационной нагрузки на ногу с учетом
Больше зависит от массы тела больного, толщины гвоздя и винтов. Если все крепко - то не ограничивать, пусть ходит как может.
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма. Открытый перелом бедра, голени.
Отправитель: Шакола Сергей 22 Июнь 2007, 23:33
|
Перелили кровь?
Да,конечно. Показатели на сегодняшний день эр-3.61 нв-104 нт-30.6
При поступлении? Или все это время? Если последнее, то зачем?
С момента поступления находился в реанимационном отделении. Антибиотики цефтриаксон по 2.0 в\в 1 раз в день - 4дня, цефтриаксон+амикацин 1.5 в\в 1 раз в день - 4 дня.
С одной стороны, зачем торопиться менять аппарат на гвоздь, если есть проблемы с мягкими тканями?
Нахождение дистальных стержней в зоне некроза повышает риск нагноения и несабильности аппарата.
С другой стороны, если уж менять сейчас, то зачем вытяжение на 3-4 дня?
Согласны с вами и отдаем должное вашему опыту в данной области.
Не очень уяснил расположение некрозов. Может быть, можно ввести запирающие винты с медиальной стороны, если там ткани лучше?
К сожалению качество мягких тканей по медиальной поверхности не лучше( см. фото )
Больше зависит от ма
ссы тела больного, толщины гвоздя и винтов.
Масса тела - 73-75 кг. Планируется гвоздь 12 мм, винты 4.5 мм.
бедро3.jpg
41KB (42952 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма. Открытый перелом бедра, голени.
Отправитель: Шакола Сергей 22 Июнь 2007, 23:36
|
Уважаемый Alexander Chelnokov! Весьма благодарны за такой оперативный ответ.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Политравма. Открытый перелом бедра, голени.
Артак Григорян 23 Июнь 2007, 04:48
|
Зачем спешить с погуржним остеосинтезом, надо пока придержаться выжидательной тактики, для профилактики инфекционных осложнении если есть возможность после некрэктомии местно применять оксигенированный перфторан, и калохитовую губку, результаты просто изумительные, в течении 2-х лет применения в нашем отделении с тяжелыми переломами с обширным повреждением мягких тканей у нас ни одного случая остеомиелита и ампутаций не было. Вот и после заживления раны можете с уверенностью приступать к погружному остеосинтезу. Удачи
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма. Открытый перелом бедра, голени.
Шакола Сергей 24 Июнь 2007, 02:19
|
Уважаемый Артак Григорян! Спасибо за ответ.
...местно применять оксигенированный перфторан, и калохитовую губку, результаты просто изумительные...
Мы не имеем опыта местного применения оксигенированного перфторана. В основном - у реанимационных больных. Не могли бы вы более подробно разъяснить о калохитовой губке.
....у нас ни одного случая остеомиелита и ампутаций не было...
Можно только позавидовать. А сколько у вас прошло больных с открытыми переломами ( тип 3 по Gustillo )?
...Удачи..
Спасибо. Инструмент для постановки стержня будет доступен только через неделю (вот так нас обрадовала фирма представитель ) Поэтому будем выполнять некрэктомию, закрытие раневых поверхностей на бедре.
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма. Открытый перелом бедра, голени.
Артак Григорян 26 Июнь 2007, 01:53
|
Калохитовая гупка является материалом для заживления раны, она состоит из колагеновых ниток, дает возможность быстрее восстанавливатся мягким тканаям, а перфторан местно применять очень просто, просто перфторан заливается в рану,а через кончик иголку от шприца соединенное через капельницу к кислородному баллону или к подушке заполненная кислородом, и перторан под давлением пропущенным кислородом оксигенируется,там самим оксигенируя ткани, процедуру можно выполнять до очищения некрозов и появления грануляционных тканей. За 2 года у нас было 6 случаев с открытими переломами костей голени с обширным повреждением мягких тканей. а 3 года тому назад был посттравматический остеомиелит бедра после ДТП, удалось купировать остеомиелит и достичь срощения перелома. Прилагаю снимок с переломом костей голени с общирным повреждением мягких тканей
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма. Открытый перелом бедра, голени.
Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Июнь 2007, 06:20
|
> Калохитовая губка является материалом для заживления раны, она состоит
> из колагеновых ниток, дает возможность быстрее восстанавливатся мягким
А можно увидеть ссылки на какие-то исследования, где подтверждается преимущество этого материала в сравнении, например, с Vacuum Assisted Closure? Там используется что-то типа поролоновой губки.
> а перфторан местно применять очень просто, просто перфторан
> За 2 года у нас было 6 случаев с открытими переломами костей голени
Может быть, это просто маленький материал? У нас в клинике был довольно длительный период, лет 10, когда казалось, что не бывает гнойных осложнений при открытых переломах, если пользоваться методом
Илизарова, плюс немножко внутрикостных антибиотиков. Несколько десятков случаев без всяких губок и перфторанов.
Чудес не бывает, и если в результате удара есть дефект тканей, некроз или дефект кости, то никакая "живая вода" мертвое не оживит и не создаст по волшебству.
В любом случае, не надо спешить с выводами об исключительной пользе чего бы то ни было. Надо подождать результатов исследований, которые непредвзято сравнят новый подход с уже известными, которые на сегодня являются наиболее эффективными. При открытых переломах - nипа того же VAC и антибиотикосодержащих цементых спейсеров.
> был посттравматический остеомиелит бедра после ДТП, удалось
> купировать остеомиелит и достичь срощения перелома.
Это нельзя полагать только следствием применения упомянутых средств. Удавалось ведь и без них. А сейчас со спейсерами из цемента с антибиотиками даже распространенный процесс удается купировать.
Да и остеомиелиты разные бывают...
> Прилагаю снимок с переломом костей голени с общирным повреждением
> мягких тканей
И что этот снимок должен подтвердить или опровергнуть?
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
