Ответить
|
Re: Судьба ноги?
Vyacheslav Ryndine 15 Декабрь 2007, 14:06
|
Удивительно!
Я бы начал кожную пластику прямо сейчас...
Пусть по первому разу приживается 50%, пусть 30%, пусть даже 30%, но это
повышает шансы на выживание ноги...
Удачи, Михаил!
В. Рындин
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
alex Kornev 15 Декабрь 2007, 14:09
|
Михаил Николаевич. Во вложении фото из ACS-там ситуация еще хуже была.
Был free flap-вроде неплохо выглядит после операции. Отдаленный результат неизвестен.
С уважением, Корнев Алекс
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Alexey Goncharov 15 Декабрь 2007, 14:56
|
Здравствуйте, Михаил.
Выглядит не очень перспективно.
Мне кажется, здесь вопрос не в пластике, а в том, что обнаженная кость некротизирована. Если пробовать спасти конечность, то для начала надо делать хирургическую обработку, резекцию кости, пробовать восстановить хоть какую-то анатомию, дальше заживлять мягкие ткани и потом удлиннять голень в аппарате. Путь долгий, тяжелый и с не определенным финалом. Покажу картинку нашим травматологам.
С уважением,
Гончаров Алексей
кафедра военно-полевой хирургии
ВМедА, Санкт-Петербург
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
andrew sokoloff 15 Декабрь 2007, 14:58
|
время упущено.
не видно даже попыток закрытия дефекта, а в такой ситуации - это
первейшая задача.
чем занимались врачи, кроме монтирования аппарата ЧКДО и
просмотра телевизора в ординаторской неясно.
не травматолог, прогнозов делать не буду.
но такой перелом уже не срастется.
--
Best regards,
andrew sokoloff
Irkutsk, Russia
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Отправитель: Александр Жужнев 15 Декабрь 2007, 19:08
|
Уважаемый коллега!Не надо быть столь категоричным, и не зная полной картины судить кого-то,кто и где что смотрел.
Ситуация сложная,люди приходят на форум,чтобы получить дельные советы по существу вопроса!Так что давайте будем более тактичными друг к другу!
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Судьба ноги?
Alex Kornev 15 Декабрь 2007, 15:03
|
В приложении алгоритм.
Корнев Алекс
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Alexander Lembas 15 Декабрь 2007, 15:05
|
Действительно, глядя на кость, прилегающую в рану, создается впечатление о невозможности сращения данного перелома, видимый участок
кости неживой. По этой же причине деффект тканей над этой костью закрыть не удастся.И даже если случится чудо,это остеомиелит со всеми своими
осложнениями на всю оставшуюся жизнь. А поэтому хочу предложить свой, может быть и неверный вариант. Лечение должно состоять из двух этапов.
На первом этапе, не снимая системы внеочагового остеосинтеза, резецировать прилегающие в рану участки кости. Одновременно делать кожную пластику по закрытию раны. Очень важно, чтобы рана была закрыта и в проекции кости. Когда же рана полностью закроется, вторым этапом можно
выполнить пластику деффекта б\берцовой кости, применяя алло-,ксено-, аутопластику. Это уже будут решать ортопеды-травматологи. Трансплантант
должен быть расположен в глубине мягких тканей.
С уважением, Александр Лембас. Приднестровье.
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Denis Arkhipov 15 Декабрь 2007, 15:07
|
Михаил Николаевич,
Уточните, пожалуйста, что такое "долгое и упорное лечение"? Каковы сроки с момента травмы?
Самое неприятное - экспозиция сухой кости.
архипов
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
alexander Artemiev 15 Декабрь 2007, 15:09
|
Здравствуйте, коллеги.
1. Случай чрезвычайно интересный. Попытка сохранить ногу в такой ситуации сама по себе уже похвальна.
2. Судя по наличию аппарата, травматологи участвовали в лечении. Пусть лечат и дальше, не поддаваясь на пропаганду закрытия дефекта мягких
тканей (в настоящий момент).
3. Самый рациональный вариант - резецировать оба конца большеберцовой кости в пределах, скажем так, здоровых (костных)тканей. Это, видимо, сантиметров 8-9 суммарно. И в аппарате произвести компрессию до полного контакта. Если малоберцовая будет мешать - её просто томировать и сблизить большеберцовую с захождением отломков малоберцовой друг за друга. Резекция малоберцовой - лишняя и ненужная травма.
Укорочение на 8-9 см значительно уменьшит размер раны, которую можно закрыть любым способом, проще всего - расщепленным лоскутом. Сближать
отломки постепенно - сразу сантиметров на 3-5 (избегая ишемии вследствие перегибания и сдавления сосудов), далее - постепенно примерно по 2-5 мм в сутки.
4. Восстанавливать длину можно было бы сразу (подмыщелковая остеотомия с удлинением в аппарате), но это может усугубить состояние. Поэтому добейтесь сращения и закрытия мягких тканей, а уже вторым этапом, по настоянию пациента - удлиняйте.
5. Попытка закрытия дефекта мягких тканей сейчас - это нелепость, поскольку необходимо отдавать себе отчет в том, что рано ли поздно придется добиваться сращения, резецируя кость и сближая отломки. И, естественно, иссекая рубцы в зоне героически закрытой раны мягких тканей. Закрывать дефект после резекции кости (без сближения
отломков) - значит идти на образование дефекта кости, заполненного грубым рубцом. К сожалению, подобные случаи приходится принимать из рук общих, гнойных и пластических хирургов обычно через 4-8 месяцев после травмы, которые с гордостью показывают закрытые территории на неопорной ноге. Это только усложняет задачу восстановления опороспособности конечности.
ПОЭТОМУ - СМ. ПП 2-3.
6. Несколько замечаний:
- всё это можно было сделать раньше, после того, как определился прогноз жизнеспособности сегмента.
- необходимо зафиксировать стопу в положении 90 градусов (можно либо в аппарате, либо подвешиванием), иначе будет стойкая разгибательная контрактура.
7. Рентгенограммы были бы интересны...
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Отправитель: andrew sokoloff 16 Декабрь 2007, 13:28
|
A> 1. Случай чрезвычайно интересный. Попытка сохранить ногу в такой ситуации
A> сама по себе уже похвальна.
так точно.
A> 2. Судя по наличию аппарата, травматологи участвовали в лечении. Пусть
A> лечат и дальше, не поддаваясь на пропаганду закрытия дефекта мягких
A> тканей (в настоящий момент).
это не пропаганда, это необходимость, которую травматологи упустили.
A> 3. Самый рациональный вариант - резецировать оба конца большеберцовой
A> кости в пределах, скажем так, здоровых
без знания сроков травмы и последующего лечения лично я бы не стал вдаваться в подробности: резекция кости, укорочение\удлинение.
к чему это?
A> 4. Восстанавливать длину можно было бы сразу (подмыщелковая остеотомия
A> с удлинением в аппарате), но это может
ну так почему же не закрыли дефект кости сразу после травмы?
A> 5. Попытка закрытия дефекта мягких тканей сейчас - это нелепость
нелепость - не закрыть дефект кости сразу после травмы.
не надо передергивать.
Best regards,
andrew sokoloff
Irkutsk, Russia
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Отправитель: Alexander Chelnokov 16 Декабрь 2007, 13:30
|
Привет, andrew,
A>> лечат и дальше, не поддаваясь на пропаганду закрытия дефекта мягких
A>> тканей (в настоящий момент).
as> это не пропаганда, это необходимость, которую травматологи
as> упустили.
Далеко не на всей территории xUSSR достпны пластические микрохирурги при лечении открытых переломов в оптимальную первую неделю. Так что
у многих больных лечение идет по сходному пути - некроз, формирование дефекта, замещение.
as> без знания сроков травмы и последующего лечения лично я бы не стал
as> вдаваться в подробности: резекция кости, укорочение\удлинение.
На сегодня есть то, что есть. Неприиципиально, прошло 4 недели или 10. "Я бы не стал" - это проавильно, пациенту нужен ортопед.
as> ну так почему же не закрыли дефект кости сразу после травмы?
Дефект с ладонь или две на передне-внутренней поверхности голени надо закрывать полнослойным трансплантатом с микрососудистым анастомозом.
Если такой возможности нет - дело кончается ожиданием грануляций с потерей какой-то части кости.
as> нелепость - не закрыть дефект кости сразу после травмы.
Бывает, что и в супер-пупер условиях доступности всего и вся flap не приживает, и/или нагноение случается, и кончается все тем же, что есть
сейчас.
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Отправитель: Alexander Artemiev 16 Декабрь 2007, 13:37
|
Здравствуйте, andrew.
> это не пропаганда, это необходимость, которую травматологи
> упустили.
В настоящий момент НИЧЕГО НЕ УПУЩЕНО.
Более того, есть уникальный шанс добиться сохранения и возвращения функции этой конечности. А можно и потерять ногу, причем в любой момент. То, что ногу сохранили - большое достижение, причем за этим скрыватся колоссальный труд, неформальное отношение и высокий профессионализм большого коллектива.
> без знания сроков травмы и последующего лечения лично я бы не стал
> вдаваться в подробности: резекция кости, укорочение\удлинение.
> к чему это?
Ну извините, что встрял...
> ну так почему же не закрыли дефект кости сразу после травмы?
В соответствии с фазами раневого процесса и определившимся благоприятным пронозом.
A>> 5. Попытка закрытия дефекта мягких тканей сейчас - это нелепость
> нелепость - не закрыть дефект кости сразу после травмы.
по существу - см. выше
> не надо передергивать.
не надо напрягаться - ничего личного... Только бизнес.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Отправитель: керимов артур 19 Декабрь 2007, 00:53
|
имеет место извечный спор хирургов и травматологов, абсолютно поддерживаю Сан Саныча, ребята просто колосально потрудились и сохранить такую ножку очень сложно. В данный момент на такие классные грануляции хорошо сядет какой нибудь торако-дорзалный лоскут, но сначала действительно сделать остеонекрэктомию, косую осеотомию малоберцовой, с дозированной, вышеуказанной, встречной микродистракцией, а потом сверху лоскут приляпать, обязательно полнослойный. Стопа, видимо, уже давно в эквинусной установке, но ее то же зафиксировать и дозировано выводить в физиологичное положение, при этом возможно придется делать подкожную ахиллотомию.
После заживления лоскута можно будет удлинить ножку и сделать проксимальную (обязательно зафиксировать коленный сустав)и дистальную метафизарные остеотомии и замещать методом полилокального остеосинтеза. В нашем центре очень много таких наблюдений. Пациенту лечатся годами- к сожалению.
С уважением Керимов Артур Асланович
ЦТиО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко г. Москва
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Судьба ноги?
Андрей Ермолаев 15 Декабрь 2007, 15:12
|
Уважаемый Михаил Николаевич! Согласен с Вячеславом Дмитриевичем - нужно выполнить свободную аутодермопластику. Рана готова к этой операции, приживление будет хорошим. Желательно, только, использовать сетчатый лоскут или перфорированные <марки>.
С уважением,
Ермолаев Андрей.
РФ, Свердловская обл., г. Новая Ляля
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Отправитель: Игорь Кучерявый 16 Декабрь 2007, 18:44
|
А куда кожу укладывать? Дыры насквозь - посмотрите первый снимок. Судя по нему, там в принципе остались - некротизированная кость и тяжи с сосудами и нервами. Сначала убрать некротизированный фрагмент большеберцовой и дать небольшую компрессию. И для трофики - это в плюс. А через некоторое время и кожу положить.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Судьба ноги?
Denis Arkhipov 16 Декабрь 2007, 13:03
|
Не судьба мне видимо услышать ответы на вопросы по срокам от Михаила Николаевича...
Тогда вкратце подход был бы таким:
Операция 1.
а. Резекция нежизнеспособной кости, сближение отломков, стабилизация в аппарате.
б. Свободный мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины (вероятнее всего вместе с передней зубчатой мышцей) на подлопаточно- торакодорсальной ножке. Это оптимальный лоскут для такого циркулярного дефекта, а за счет переднезубчатого компонента можно выложить такой объемный и сложный дефект в нескольких плоскостях.
Через 2 дня - Операция 2. Покрываем жизнеспособный мышечный лоскут расщепленным кожным лоскутом.
В отдаленном периоде - кортикотомия и этапная дистракция для восстановления длины конечности.
Комментарии к предыдущим письмам:
Сажать кожу на чудовищный дефект объема - нет, конечно.
Сажать кожу на гнилую кость - нет, конечно.
д-р архипов
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Отправитель: Алексей Гончаров 16 Декабрь 2007, 13:17
|
Уважаемый Денис Михайлович.
Операция 1.
> а. Резекция нежизнеспособной кости, сближение отломков, стабилизация
> в аппарате.
> б. Свободный мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины (вероятнее
> всего вместе с передней зубчатой мышцей) на подлопаточно-
> торакодорсальной ножке. Это оптимальный лоскут для такого
> циркулярного дефекта, а за счет переднезубчатого компонента можно
> выложить такой объемный и сложный дефект в нескольких плоскостях.
После этапа а. дефекта мягких тканей может не оказаться, или он значительно сократится. Во втором случае ,как вариант, он может быть закрыт за счет мобилизованной медиальной головки икроножной мышцы.
С уважением,
Гончаров Алексей
кафедра военно-полевой хирургии
ВМедА, Санкт-Петербург
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Судьба ноги?
Alexander Chelnokov 16 Декабрь 2007, 13:21
|
MNC> * снимок в аппарате - см. af.jpg
MNC> * понятно, что восстановительный этап начнётся с резекции диафиза.
Согласен с Сашей Артемьевым, последовательные некрэктомии -дебридменты уже делать можно и нужно было. Почему этот "этап" еще только
"начнется"?
MNC> Что последует непосредственно за ним - "есть варианты".
MNC> * также понятно, что синхронно надо восстанавливать дефект мягких
Уже большой необходимости нет его синхронно восстанавливать. Выкинуть всю некротизированную часть костной трубки - а это та, которая мягкими
тканями не укрыта - да и стыковать сколько можно одномоментно, потом дозированно, а потом гранулирующие поверхности спокойно закрывать
расщепленными лоскутами.
Синхронно восстанавливать дефект мягких тканей есть необходимость и смысл при правильно ведении открытого перелома с дефектом еще в остром
периоде: после 2-3 некрэктомий на 5-7 день выполняется пластика торакодорсальным или лопаточным лоскутом, когда можно рассчитывать на
сохранение всей кости живой.
MNC> берусь...- "бо певец афедрона есмь!"...), аутотрансплантация м\т на
MNC> "питающей ножке"... Дело в том, что есть в нашей губернии отличнейший
MNC> микрохирургический спец - он больного смотрел... он берётся... хотя и
Его бы в первую неделю после травмы подключить. Пересадка на питающей ножке нужна, чтобы закрыть еще живую кость. Здесь открытой живой кости
уже нет. А все уже мертвое от укрытия кровоснабжаемым лоскутом не оживет.
MNC> солидарным мнением было: "подчистить маленько и культю сформировать"...
MNC> А оно вот как обернулось!
Многие наши заокеанские коллеги убеждены, что ампутация и хороший протез существенно раньше и полнее восстанавливают качество жизни, чем
пусть и опорная, но даже после 1-2 лет реконструкций все равно ущербная конечность...
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Николай Яковлев 16 Декабрь 2007, 13:24
|
Свободная кожная пластика после подготовки раны. Судя по вашим фотографиям грануляции хорошие, частичная некрэктомия с периферии раны и можно делать пересадку. Главное укрыть сосудисто-нервные пучки. Подобные раны мы лечили несколько раз в нашей клинике. В частности офицеру после ранения голени бедра с разрывом седалищного нерва и подколенной артерии выполняли остесинтез, шунтирование сосудов бедренно-берцовое и длительное лечение ран с применением ферментов, ультразвуковой кавитации водорастворимых мазей и после подготовки раны выполнили пластику. Правда лечили мы этого офицера 4 месяца, но ушел на воей ноге, правда нерв нам не удалось сохранить. С уважением Яколев Н.Н.
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Антон Бехтерев 16 Декабрь 2007, 18:46
|
Господа, а может подумать о функциональности? Я очень сомневаюсь, что при успешном (мало вероятно) купировании остеомиелитического процесса, проведении кожной пластики, нога останется пригодной для жизни вообще. Если бы вместо длительного и безуспешного лечения была выполнена ампутация голени и адекватное протезирование, пациент уже бы приступил к работе.
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Alexey Semenisty 16 Декабрь 2007, 18:47
|
Можно героически и довольно долго лечить эту ногу и этого пациента резекциями, свободными и несвободными пластиками, пересадками, удлинениями,
аппаратами, гвоздями, кислородом, озоном и еще много много чем, и года через 2-3 получить сомнительный функциональный результат ценой 20-40 операций и многих месяцев стационарного лечения. И возможно тогда пациент сам попросит ампутацию, но делать ее уже придется в более неблагоприятных условиях. Если цель сохранить ногу во что бы то ни стало - шанс есть, есть ли резон? Если цель вернуть как можно быстрее человека в его привычную среду, лучше сделать ампутацию сейчас и через 4-6 месяцев он будет счастливо жить на протезе среди своих близких.
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Отправитель: Vlad Zinchenko 16 Декабрь 2007, 20:25
|
Согласен, абсолютно логично и здраво - иногда нужно уметь и остановиться. Однако возражу в месте "сам попросит" - неужели Вам довелось встретить такого пациента, который сам попросил ампутацию, кроме случаев выраженной боли? (которую специально не купируют, дабы согласился на ампутацию, бывает и такое, к сожалению)...
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Отправитель: Станислав Дмитриев 17 Декабрь 2007, 00:49
|
>Согласен, абсолютно логично и здраво - иногда нужно уметь и остановиться. Однако возражу в месте "сам попросит" - неужели Вам довелось встретить такого пациента, который сам попросил ампутацию, кроме случаев выраженной боли?
К тому же больному не 20 лет, а 50. Наверное и "сопутствующие" заболевания уже есть. А впереди еще не одна и не две реконструктивные операции. Не правильнее ли сделать еще одну, последнюю, и на этом остановиться? У меня в практике (да наверное у многих коллег)были случаи, когда героическими усилиями сохраняем конечность, а через год-другой пациент приходит: все, доктор, больше не могу, ампутируйте.
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Отправитель: Sergey Melashenko 17 Декабрь 2007, 03:19
|
Нужно, прежде всего, объяснить пациенту, что его ожидает - куча сложных операций, ему непонятных, зато принимаемых в среде ортопедов как уникальные, которые можно всем показывать. говоря, какие мы молодцы. Но... Больной хочет жить, ходить, ночевать дома, а не в больнице... или одноэтапная операция ампутирования и протез и возвращение к посредственной приемлемой жизни, значительно лучшей чем куча перевязок, "непонятные металлоконструкции" (аппараты), укорочения, удлинения. Оно ему надо? Он домой хочет... Спросите его, что ему надо...
Не забывайте про качество жизни SF-36. Не делайте на больных "славу". Не приймите это как оскорбление, но иногда мы забываемся... Спасибо.
С ув. Сергей Мелашенко
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Судьба ноги?
Evgueny Tschekashkine 18 Декабрь 2007, 13:09
|
Уважаемый Михаил,
В подобных случаях непросто принять решение о тактике дальнейшего ведения, выбор ампутации -самый быстрый выход из положения, но с другой стороны, при сохранной чувствительности и кровоснабжении стопы, затраченных усилиях и
пережитых уже больным страданиях хочется сохранить конечность. И все эти моменты были упомянуты участниками форума. На мой взгляд, нога вполне
спасаема, коль скоро перфузия и иннервация сохранены.
первым этапом я бы предложил резекцию некротизированного участка б.б кости с
закрытием фрагментов сохранившимися полнослойными лоскутами с одновременной кожной пластикой расщеплёнными лоскутами оставшихся участков. на заживление уйдёт 2-3 недели.
После этого выполнить тибиализацию малоберцовой кости, если она, конечно же, сохранилась или костный транспорт, что потребует больше времени.
Удачи,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Sergey Melashenko 20 Декабрь 2007, 03:07
|
Ув. Михаил.
Интересно, какое решение вы все-таки приняли в данной ситуации?
Сергей Мелашенко, Запорожье
|
[
Ответить ]
|
Re: Судьба ноги?
Djoldas Kuldjanov 23 Декабрь 2007, 13:55
|
Уважаемые коллеги,
На несколько дней был отключен от интернета, за воскресенье подготовил немного насчет костной инфекции и о мягкотканых дефектах...
Конечно, не наша забота уточнять, какую передачу
смотрели в ординаторской, или искать виновного, хотя случай с осложнением необходимо разобрать,
поучительные случаи пригодны для недопущения ошибок в будущем.
Такие разборы помогают ответить на вопросы, в
результате чего возникла проблема, из-за принятия неверных тактических решении “error of judgments” или от неправильно выполненной техники “error of technique”.
Изначально тяжесть повреждения - важный фактор, определяющий конечный результат, но при
правильности лечебной тактики даже при очень
сложных повреждениях в некоторых случаях можно
добиться сокращения осложнений, а иногда и полного успеха.
Последние публикации на сайте о проблемах закрытия дефекта, несмотря на различные локализации: “и опять остеомиелит голени”, “открытая тяжелая травма предплечья”, “пластика дефекта кожи”, сходны по длительности “продолжения лечения” и по
неудовлетворенности достигнутым.
По выступлениям коллег заметны явные различия в
тактике, не только в сравнении с принятыми стандартов, но также чувствуется большая разница между "центрами" и "периферией" среди выступающих.
В некоторых тяжелых случаях проблему можно решить быстро ампутацией конечности, тем более сегодняшние протезные изделия удобны в ношении и с меньшими неприятностями. Возможно, на фоне отсутствия оснащенности и методик неплохая идея, но, я думаю, это лучше оставить решать больному и врачу, им на месте виднее.
При лечении открытых повреждений с дефектами мягких тканей все мероприятия являются главными.
Поэтому в первую очередь необходимо добиться репозиции костных отломков и удержание всеми возможными методами, включая временные спицы Киршнера, затем надо заниматься закрытием мягкими тканями, которые будут препятствовать вторичному инфицированию поверхности за счет колонизации микробами, и создают условия для сращения кости.
В отличие от костной ткани, которую можно механически перенести в пространстве, сокращенные мягкие ткани тяжелее переносят механическое воздействие из-за их способности "памяти" к возврату в прежнее положение.
Конечно, можно применить методы дистракции, но это
занимает время, и поэтому важно с самого начала принять меры по сокращению дефицита тканей. Удаленные некротические сегменты кости также облегчают напряжения и сокращения мягких тканей.
Предугадывание следующих шагов гарантирует от
поспешных ненужных мероприятии, в данном случае, зная заранее о необходимости последующей работы над мягкими тканями, не было необходимости установки на конечность сложной и малоэффективной конструкции.
Неэффективность заключается в ограниченом доступе,
минимальная работа вокруг конструкции не дает
ожидаемого эффекта и приведет к увеличению
материальных расходов.
"Подождать", как рекомендуют коллеги, считаю, потеря времени, особенно длительные без эффекта ежедневные взаимоотношения врача и пациента с минимальными действиями, иногда приводят к разочарованию, больные начинают поиск путей не всегда медицински оправданных, начиная от прикладывания различных "экскрементов" до
неизученных экспериментальных методов со "стволовыми клетками".
Пример - недавний случая, когда пациентка принимала самостоятельное решение, чем и как лечиться, включая антибиотики, из-за бездействия врачей, что в конце концов привело к страшному, к малигнизации открытого перелома.
В случае с предплечьем из-за малого количества
фиксирующего материала, сомнительна стабильность в аппарате. Для дистракции достаточно несколько спиц, но для сращения и удобства работы над раной необходимо перекомпоновка.
Образовавшаяся фиброзная грануляция на поверхности без полнослойного покрытия в дальнейше непригодна для реконструктивных работ, рубец без кровеснабжения легко травмируется при небольших манипуляциях и после операции могут быть осложнения, вновь некротические, как в начале всего процесса.
Также рекомендации покрытия "расщепленной кожной
пластикой" не пригодны, если донорский участок не имеет мягкотканую подушку. Пергаментные тонкие слои кожи непосредственно на кость не создают нормальные условия для будущих реконструкций.
В большинстве такие сложные повреждения нуждаются во вторичных реконструктивных операциях на костях.
Проблему закрытия дефектов мягких тканей при комбинированных повреждениях конечности невозможно
решить усилием одного только ортопеда травматолога.
При малых дефектах кожи и вариантах ротационного покрытия можно обойтись и без вовлечения специалиста хирурга по покрытию мягких тканей, у нас plastic surgeon.
Теперь насчет представленного случая, я бы не дожидаясь самозаживления раны убрал бы мешающий фиксатор и начал бы работу над восстановлением нормального покрытия дефекта.
Для достижения доступа можно обойтись простым наружным фиксатором по 2 стержня на каждой стороне, который создаст адекватную фиксацию.
Отсутствие "современных неотечественных фиксаторов" можно компенсировать полукольцом или односторонним фиксатором из частей того же аппарата Илизарова.
На снимках показаны копии моих старых слайдов из третьего мира, отсутствие металлического фиксатора
компенсирован дешевым местным материалом (из твердой породы красного дерева срезались дощечки и стерилизовались). Этот метод был успешно применен в Центральной Америке в конце прошлого века для лечении более чем 120 открытых и закрытых переломов.
Были на сайте примеры фиксатора на ключицу, что при желании их можно установить для фиксации костей предплечья.
Если дефект мягких тканей на предплечье не позволяет закрыть местным ротационным методом, тогда из другого участка свободной пересадкой. При отсутствии современных микрохирургических методик, тогда старый метод, на “шагающей ножке” или “образованием кармана на животе” поможет закрыть полнослойным лоскутом.
Наш протокол:
открытые переломы первой и второй степени
стабилизируем внутренними конструкциями после
Irrigation&Debridment.
В зависимости от раны для ирригации применяется
различные количества жидкости например для 1 степени 1-3 литров, 2 степени 2-6 литров и для 3 степени 3-9 литров под давлением с помощи Jet Lavage, который механически удаляет бактериальные частицы.
Раны 2 степени после первичной Irrigation & Debridment защищается вакуумом и закрывается после отрицательных проб на аэробную и анаробную инфекцию вторичным методом.
VAC vacuum assisted closure применяется для очищения
раны созданием отрицательного давления и для защиты от
вторичного загрязнения в 125 мм рт.столба работает
интервалом в течение 5 минут с остановкой 2 мин.,
также отрицательное давление увеличивает грануляцию на
63% и создается уменьшения общей площади.
Более сложные открытые переломы стабилизируем простыми
конструкциями, наружным фиксатором, в зависимости от
локализации односторенними или мультиаксиальными
конструкциями.
Образовавшиеся мертвые пространства закрываются
временно с помощью спейсера или окончательно после
Те же принципы для огнестрельных повреждении, после
обычной обработки I&D интрамедуллярные или накостные
конструкции. Огнестрельные раны с высокой энергией,
без огромных иссечении, как рекомендует военно-полевая
медицина, проводим запаздалую фиксацию, обычно после
утихания опасности инфекции.
Опыт лечения более 340 ежегодных пенетрирующих
огнестрельных травм доказывает, что необязательно
обрабатывать пулевой ход, со временем рана закрывается
изнутри к наружу.
Насчет лечения остеомиелита: определение точных границ
патологического очага методом радиоизотопного
сканнирования или МРИ. Если удаление патологического
участка провести “на глаз” тогда необходимо добиться
появления здорового участка “росы” или проявления так
называемого “paprika sign”. Удаление производят с
участком мягкой ткани вовлеченного в процесс.
Заполнение мертвого пространства антибиотическими
бусами или антибиотическим штифтом с последующим
удлинением кости на гвозде или без гвоздя классическим
методом.
В недавной статье из Турции в “Reconstruction of
Segmental Bone Defect Due to Chronic Osteomyelitis
with Use of an External Fixator and an Internal Nail”
как Surgical Technique в JBJS vol.89-A, supplement 2,
part 2 примерный алгоритм с цветными иллюстрациями.
Приготовление антибиотических бус можно на спец форме
или вручную, но не более 8 мм в диаметре, проводится
через N5 крепких нитей. Содержание антибиотика в
цементе: Tobramycin 1,2 + Vancomycin 1 gr. В
зависимости от процесса, в серьезных инфекциях
увеличиваю дозу в два раза, тогда добавляется в
порошок на одну жидкость больше.
У нас имеется готовые цементы с антибиотиком: 1 gr.
Tobramycin и Polokos с 100 mg Gentamycin остается к
ним добавить Vancomycin.
Здесь множественные снимки:
1. Открытый перелом закрыт первично после
интрамедуллярного штифта
2. Этапы кожной пластики медиальной раны голеностопа с
вакуум
3. компартмент синдром этапы: промывка, кожная
пластика, вакуум, 5 день после кожной пластики
4. работы plastic surgeon gracilis graft
5. метод сближения краев раны
6. то же самое с антибиотическими бусами и bead maker
7. старые деревянные фиксаторы
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Судьба ноги?
