вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Maxim Agalakov 14 Март 2009, 11:45
Уважаемые коллеги, за последние пару месяцев в нашем отделении прошло несколько случаев п/о нагноений 3 – эндопротеза, 1 – накостный остеосинтез, все начинались почти стандартно.
На 7--14 сутки после операции из раны появлялось отделяемое серозного характера, гиперемии кожи не было., посевы были стерильные, за исключением одного – высеялся энтеробактер клоака, чувствительный к Таванику. Общей реакции не было, в крови минимальные воспалительные изменения. Сначала пытались вести консервативно: перевязки, раскрытие раны, наложение вторичных швов, давящие повязки, постельный режим, антибиотики. У двух пациентов такая тактика ни к чему не привела: 1 - присоединился стафиллокок, установили артикулирующий спейсер, 1- ревизия эндопротеза, замена вкладыша и головки (пока наблюдаем), 1-удаление пластины, ЧКО . С удаленного вкладыша и пластины ничего не высеялось, ПЦР тоже ничего не показала. Появился 4-ый пациент на 14 сут серозное отделямое, канал под фасцию на заднюю поверхность бедра (оперируем переднелатеральным доступом) пара трения металл-металл.Вопросы: 1. Закрывать отделение на «мойку»? 2. Какая тактика в отношении местного и общего лечения: широко раскрывать , мягкотканный дебридемент , антибиотики: какие, как длительно? 3. Полноценная ревизия? 4. Супрессивная терапия? 5. Другие варианты?С уважением Максим Агалаков, Е-бург
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Ранние п/о нагноения
Alexey Semenisty 16 Март 2009, 03:25
|
Максим, чем шьете внутри? У нас была подобная проблема, когда шили внутри не викрилом, а какой-то, внешне похожей на викрил, отечественной дрянью.... полигликолид, или что-то вроде того... Поначалу - картина асептического некроза тканей, потом садится стафилококк. Перестали использовать этот шовный материал - все нормализовалось...
|
[
Ответить ]
|
Re: Ранние п/о нагноения
Отправитель: Maxim Agalakov 16 Март 2009, 18:43
|
>не викрилом, а какой-то, внешне похожей на викрил,
викрилом, именно им
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Ранние п/о нагноения
адонин 16 Март 2009, 23:24
|
максим, объем вопроса такой, что в качестве ответа нужно выкладывать пару глав из учебника.
Думаю , мойка - наименее эффективный способ.
Наиболее эффективный - строго следить за соблюдением правил асептики персоналом ( было старое штатовское исследование, если хотите, найду - выяснилось, что наиболее эффективно послеоперационные осложнения снижает конфиденциальный разговор с хирургом о том. что у него осложнений больше. чем у кого-то другого)
С уважением
Сергей
|
[
Ответить ]
|
Re: Ранние п/о нагноения
Отправитель: Панкратьев Алексей 17 Март 2009, 00:04
|
Если можно - просьба дайте эту стаью. Интересно прочесть.
Проблема с осложнениями в отделении примерно такая же. Пытаемся выяснить причину.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Ранние п/о нагноения
Адонин 17 Март 2009, 00:58
|
учебник - clinical surgery in general - глава 19 - prevention of infection in surgical practice, стр 213 ( в и-нете есть отсканированная копия, если не найдете и очень хочется - я попробую закачать на файлообменник)
the study of the nosocomial infection control (SENIC) was carried out in the USA over 10 years in 1970...
the key factor in this reduction ( имеется в виду снижение внутрибольничной инфекции)appears to be confidential feedback to individual surgeons. this is known as the Hawthorne effect
|
[
Ответить ]
|
Re: Ранние п/о нагноения
Корнеев Ф.А. 17 Март 2009, 11:49
|
ищите причину в шовном материале. и конечно мойка
|
[
Ответить ]
|
Re: Ранние п/о нагноения
Alexander Chelnokov 17 Март 2009, 14:29
|
> кожи не было., посевы были стерильные, за исключением одного высеялся энтеробактер клоака,
Это известная проблема, необязательно обусловленная хирургическими недостатками. Посмотри на google.com по enterobacter outbreak с добавлением total hip, или fracture, или еще что-то такое. Например,
бразильская статья, где источник нашли в пластиковых пакетах с инфузионным раствором.
|
[
Ответить ]
|
Re: Ранние п/о нагноения
Отправитель: Maxim Agalakov 17 Март 2009, 19:21
|
>Это известная проблема, необязательно обусловленная хирургическими недостатками
нам тоже так показалось, хирурги были разные. Когда начинали, техника была хуже, операции длительнее и травматичнее - нагноений не было
>Посмотри на google.com по enterobacter outbreak с добавлением total hip, или fracture, или еще что-то такое.
,будем искать, спасибо за направление
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Ранние п/о нагноения
Зубач Остап 18 Март 2009, 01:45
|
Как обрабатываете \ меняете матрасы, на которых лежат больные? Мы нашли причину именно в этом...
БСМП, г. Львов
|
[
Ответить ]
|
Re: Ранние п/о нагноения
Djoldas Kuldjanov 18 Март 2009, 21:32
|
Hаспространения инфекции в глубокие ткани в основном наблюдается при травме, когда травматизацию и масштаб повреждения трудно угадать. Такие осложнения можно оправдать, но при плановых операциях нагноение первичного тотального протеза считается очень серьезным ЧП.
По нашим данным, пик осложнения у молодых врачей после резидентуры, приходится на вторую половину первого года. Первая половина года - еще трудно, врач проявляет больше осторожности, чем надо, а вот вторая половина..., начинает расслабляться, когда начинает проявлять уверенность во всем....!
Приходилось наблюдать послеоперационные нагноения, связанные с шовным материалом, но они в основном были на уровне подкожной клетчатки. Такие нагноения не распространяется ниже фасции и решаются быстро через Irrigation & Debridment и наложение вторичного шва.
Cчитали, что проблема из-за нарушения техники ушивания подкожной клетчатки, потому что подкожная рана долго не заживала. Потом выяснилось, что проблема не в ушивании, а в раздражающем действии Викрила под кожей.
Замена шовного материала Vicryl на Monocryl решила проблему, поэтому применяем 0 Vicryl для закрытия глубоких ткани, для подкожной клетчатки 2-0 Monocryl и 3-0 для кожной раны.
Наблюдается распространения в глубокие ткани вторичной инфекции, но в тех случаях, когда больному была оказана запоздалая помощь из-за позднего обращения.
Если имеются признаки раннего нагноения, нет смысла ожидать, полумеры не помогут, надо принимать решительные меры. Не в перевязочной, а в операционной надо открывать рану с полной ревизией и с настоящей обработкой....
Под антибиотическим прикрытием, а иногда нескольких, в большинстве случаев не проявляется общая воспалительная реакция и удаленные импланты также не дают роста бактерий.
Для предупреждения больничной инфекции и вторичного заражения раны в больницах, мы считаем, надо выписать больных как можно скорее.
Если Вы уверены, что провели хорошую атравматическую асептическую операцию, тогда нет смысла держать больного до снятия швов.
Кроме придуманного стандарта "нельзя выписать без снятия швов", какие еще могут быть противопоказания или опасения, чтобы задержать оперированных в больнице?
Экономически не выгодно, тем более имеется опасения вторичного инфицирования больничной инфекцией.
Во-вторых, источником может быть ежедневная бесполезная покраска йодом раневой поверхности и прикрытие небольшим кусочком сомнительной на стерильность сальфеткой.
Наши больные выписываются на следующий день после удаления дренажных трубок. Обычно дренажные трубки держим 48 часов и в зависимости от количества отделяемого. Меньше 30 мл в течение суток считается показанием для удаления дренажных трубок.
Выписанных в течение 2 недель никто из медицинского персонала не наблюдает. Поликлинический прием обычно в две недели, как раз здесь Монокрильные швы помогает, их не надо удалять, они рассасываются в течение 2-2,5 недель.
Шовный материал не единственная причина осложнения, надо искать источник и доказать взаимосвязь. Искать проблему в технике операции, гемостаз, дренаж или нарушения стерилизации в этапах...? Также дремлющая инфекция и сопутствующие заболевания больного.
Можно сделать посев материала и рук персонала. Еще раз вспомнить о соблюдении асептики персоналом и применение атравматической техники.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: Ранние п/о нагноения
Отправитель: Maxim Agalakov 18 Март 2009, 22:27
|
>Можно сделать посев материала и рук персонала. Еще раз вспомнить о соблюдении асептики персоналом и применение атравматической техники.
как раз посевы берутся регулярно, и с рук и из воздуха, в этом смысле все хорошо. Обработка рук, оп. поля никак не изменилась, техника стала атравматичнее. Единственно, операционные сестры постоянно меняются, проконтролировать их или изменить ситуацию в плане постоянства пока не получается (нет заинтересованности)
>полной ревизией и с настоящей обработкой.
что подразумевать под полной ревизией и настоящей обработкой при ранней инфекции (до 1 мес) при отсутствии гноя, как такового (сливки, детрит и т.д.), стерильных посевах, слабом системном воспалительном ответе (отсутствие температуры, назначительный лейкоцитоз)
>Для предупреждения больничной инфекции и вторичного заражения раны в больницах, мы считаем, надо выписать больных как можно скорее.
>Если Вы уверены, что провели хорошую атравматическую асептическую операцию, тогда нет смысла держать больного до снятия швов.
>Кроме придуманного стандарта "нельзя выписать без снятия швов", какие еще могут быть противопоказания или опасения, чтобы задержать оперированных в больнице?
>Экономически не выгодно, тем более имеется опасения вторичного инфицирования больничной инфекцией.
вы давно не работали в xUSSR, это у вас там в St. louis не выгодно. а у нас есть разнообразные стандарты, критерии качества, придуманные и жестко контролируемые людьми, которые, как правило давно или вообще не имеют отношения к практической медицине. у нас,выписать без снятия швов нельзя - критерии качества не достигнуты, история не оплачивается. Грустно, конечно.
Спасибо ответ, с уважением Максим Агалаков
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Ранние п/о нагноения
Alexander Rykov 21 Март 2009, 08:58
|
Возможно пора изменить антибиотик для антибиотикопрофилактики тотально в корпусе? Тактика конечно же активно-хирургическая. А Рыков Хабаровск
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Ранние п/о нагноения
