Ответить
|
Re: Повреждение локтевого нерва
SAGo 21 Январь 2011, 01:37
|
Сшивать нерв. И чем быстрее, тем лучше. А с какой целью собираетесь выполнять сухожильную пластику? По поводу чего?
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Бен. Э. М. 21 Январь 2011, 05:52
|
по поводу последствий повреждения локтевого нерва.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Максим Королев 21 Январь 2011, 02:32
|
учитывая давность травмы без пластики точно не обойдетесь
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Бен. Э. М. 21 Январь 2011, 05:55
|
я тоже так думаю.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Повреждение локтевого нерва
SAGo 21 Январь 2011, 02:39
|
Неправда.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Бен. Э. М. 21 Январь 2011, 05:56
|
почему?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Шведовченко Игорь Владимирович 21 Январь 2011, 17:37
|
Уважаемый господин Бен.Э.М. Одна из аксиом хирургии периферических нервов, которая уже давно не обсуждается-реиннервация коротких мышц кисти и стопы возможна в течение 6 месяцев после перыва нерва. Таким образом, в запасе у вас еще 4 месяца для реиннервации.
Вторая аксиома-локтевой нерв-смешанный нерв, имеющий моторные и чувствительные стволы. Если вы пойдете на сухожильную пластику, вы поставите крест на восстановлении чувствительности?
Кстати, наличие моторных и чуствительных стволов предъявляет к хирургу дополнительные требования. Необходимо идеальное сопоставление!
Очень любопытно-что вы подразумеваете под словами "сухожильная пластика". Какой вариант пластики?
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Бен. Э. М. 21 Январь 2011, 19:58
|
Уважаемый Игорь Владимирович!
Операция Zancolli и Thompson на 4 и 5 пальцев для устранения когтеобразной деформации, затем операция Royle и Thompson направлена на противопоставление большого пальца , и наконец восстановление абдукции указательного пальца с помощью собственного разгибателя этого же пальца; естественно все три операции за один раз.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Бен. Э. М. 21 Январь 2011, 20:00
|
Уважаемый Игорь Владимирович!
Операция Zancolli и Thompson на 4 и 5 пальцев для устранения когтеобразной деформации, затем операция Royle и Thompson направлена на противопоставление большого пальца , и наконец восстановление абдукции указательного пальца с помощью собственного разгибателя этого же пальца; естественно все три операции за один раз.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Бен. Э. М. 21 Январь 2011, 20:01
|
Уважаемый Игорь Владимирович!
Операция Zancolli и Thompson на 4 и 5 пальцев для устранения когтеобразной деформации, затем операция Royle и Thompson направлена на противопоставление большого пальца , и наконец восстановление абдукции указательного пальца с помощью собственного разгибателя этого же пальца; естественно все три операции за один раз.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Бен. Э. М. 21 Январь 2011, 20:01
|
Уважаемый Игорь Владимирович!
Операция Zancolli и Thompson на 4 и 5 пальцев для устранения когтеобразной деформации, затем операция Royle и Thompson направлена на противопоставление большого пальца , и наконец восстановление абдукции указательного пальца с помощью собственного разгибателя этого же пальца; естественно все три операции за один раз.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: SAGo 21 Январь 2011, 23:19
|
Уважаемый Бен. Э.М.! Уважаемый Максим Королев слишком категорично утверждает, что в такие сроки ( всего-то 2 месяца!) после травмы без пластики нерва никак не обойтись. Я же и говорю, что это - неправда. И в более поздние сроки вполне можно сшить локтевой нерв "конец-в-конец" после иссечения рубцово-измененных концов нерва. Закономерности здесь какой-то абсолютно нет. У некоторых больных и через месяц трудно сшить нерв, а у других и через 6-10 месяцев - без проблем. Кроме этого, существуют и другие методы восстановления целостности и функции локтевого нерва, кроме только его пластики.
Теперь, что касается сухожильно-мышечной пластики. Полностью согласен с мнением уважаемого доктора Шведовченко И.В.: давно уже более или менее достоверно доказано, что собственные мышцы кисти теряют безвозвратно свой миофибриллярный аппарат и замещаются, в среднем, в период 6-8 месяцев после повреждения нерва. И поэтому именно в эти сроки можно уже заниматься всякими заместительными операциями. Сейчас же надо выжать максимально возможное функциональное восстановление за счет нерва, тем более, что сроки после травмы - абсолютно не критические и в таком молодом возрасте у больной все может прекрасно удовлетворительно восстановиться.
Еще. При повреждении локтевого нерва не страдает оппозиция 1 пальца, а поэтому операцию по восстановлению оппозиции именно 1 пальца делать не надо. А можно, к примеру, восстановить оппозицию мизинца, устранить гиперэкстензионно-флексионную деформацию 1 пальца, выполнить аддукторопластику на 1 пальце, устранить симптом Вартенберга. Только не пытайтесь сделать все это одновременно. У Вас есть положительный опыт одновременного выполнения тех операций, которые Вы предложили делать? А каковы отдаленные результаты по Занколли-Томпсону ( простите, про Томпсона что-то я, к сожалению, запамятовал, это что,напомните, если можно), да и других типов операций?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Шведовченко Игорь Владимирович 21 Январь 2011, 22:02
|
Уважаемый Бен.Э.М. А за что вы большой палец будете лечить. Вы же сами сказали, что речь идет о изолированном повреждении локтевого нерва!!!! Извините, не буду приводить клинику ортопедических последствий повреждения локтевого нерва.
Если у вас отмечаются проблемы с большим пальцем, которые требуют оппонирующей пластики в одном из известных вариантов, то речь может идти о повреждении срединного нерва.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Шведовченко Игорь Владимирович 21 Январь 2011, 22:03
|
Уважаемый Бен.Э.М. А за что вы большой палец будете лечить. Вы же сами сказали, что речь идет о изолированном повреждении локтевого нерва!!!! Извините, не буду приводить клинику ортопедических последствий повреждения локтевого нерва.
Если у вас отмечаются проблемы с большим пальцем, которые требуют оппонирующей пластики в одном из известных вариантов, то речь может идти о повреждении срединного нерва.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Бен. Э. М. 21 Январь 2011, 22:37
|
Уважаемый Игорь Владимирович!
как вы знаете глубокая ветвь локтевого нерва посылает мышечные ветви которые направляются к мышцам возвышения большого пальца adductor pollicis и m. flexor pollicis brevis(caput profundum).
а данная пластика большого пальца для того чтобы устранить симптом газеты (или симптом Froment).
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: SAGo 22 Январь 2011, 00:04
|
Уважаемый Бен. Э. М.! Так я не понял: восстановление оппозиции 1 пальца и исправление симптома Froment-Jeanne - это одно и то же? А разве пластика по Ройял-Томпсону направлена на устранение симптома Фромента?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Шведовченко Игорь Владимирович 21 Январь 2011, 23:33
|
Уважаемый Бен.Э.М. Вы абсолютно правы. Просто на основании своего опыта знаю, что невозможность привести большой палец при его полностью разогнутом состоянии практически никогда не волнует пациентов. Остальные три мышцы thenar благополучно обеспечивают основные функции первого луча.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Шведовченко Игорь Владимирович 22 Январь 2011, 13:30
|
Уважаемый Бен.Э.М. SAGo прав, задавая вам вопрос о сухожильной пластике. Пластика с использованием поверхностного сгибателя 4 пальца или иные бесчисленные вариации обозначаются, как оппонирующая пластика-вмешательства, призванные восстановить отведение и противопоставление большого пальца. Они ни в коей мере не замещают функцию мышцы, приводящей большой палец.
Еще раз советую начать с восстановления локтевого нерва, тем более (судя по локализации повреждения) это уже гюйонов канал и, вполне возможно, нерв уже разделился на ветви. Просто это резко облегчает действия.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Ivan Petrov 22 Январь 2011, 14:27
|
Мне кажется ситуация достаточная однозначная - показан шов нерва.
Относительно небольшой срок повреждения (возможна реинервация), дистальный уровень повреждения (возможная достаточно быстрая реинервация), резаный характер повреждения (нет большого дефекта нерва, концы хорошо адаптируются), нерв на этом уровне достаточно "толстый", в большинстве случае еще не поделился на ветви. Кроме того,сухожильная пластика не восстановит чувствительность в пальцах, а это минус 60-70% функциональности тонких движений в них, зак которые Вы так боретесь.
Теоретические преимущества ранней мышечно-сухожильной пластики возникают при высоком повреждении локтевого нерва (выше проксимальной трети предплечья). Здесь обычно приводят следующие аргументы:
1. рост аксонов при высоком уровне повреждения "не успевает" за перерождением собственных мышц кисти, что приводит к их необратимому повреждению
2. выпадение функции собственных мышц кисти+ длинных сгибателей соответствующих пальцев приводит к ранним и тяжелым контрактурам пястно-фаланговых суставов
Но это, как говориться, не Ваш случай.
Я бы выбрал следующую тактику: электронейрография до операции, шов нерва, ЛФК+ элетромиостимуляция, клинический контроль+ ЭМГ через 1 и 3 месяца, если к третьему месяцу нет признаков восстановления - тенотранспозиция для замещения функции аддуктора и сгибателя первого пальца (я бы не трогал поверхностный сгибатель, а взял собственный разгибатель второго пальца).
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: SAGo 22 Январь 2011, 16:25
|
Уважаемый доктор Иван Петров! Абсолютно согласен с Вами по поводу тактики лечения в данном конкретном случае, да и по "высоким" повреждениям нерва полностью поддерживаю Ваши мысли. Не хочу показаться слишком въедливым, поэтому задам Вам несколько вопросов по сухожильно=мышечной пластике только после Вашего разрешения.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Ivan Petrov 22 Январь 2011, 17:01
|
Я имел в виду вот это. На вопросы, конечно, готов ответить, но я не научный работник, больше так по опыту.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: SAGo 22 Январь 2011, 17:40
|
Уважаемый Иван Петров! Я тоже не научный работник,но, как и Вы, иногда почитываю литературу и тоже ориентируюсь на свой собственный опыт. По поводу аддукторопластики: к сожалению, как справедливо отметил доктор Шведовченко И.В., больные редко обращаются с требованием восстановить приведение 1 пальца, поэтому аддукторопластика в практике не получила широкой серьезной поддержки-применения, хотя теоретически и на малом количестве больных все хорошо разработано, начиная со Стерлинга Беннелля, который предложил свою знаменитую Т или У-образную аддукторопластику.
Что касается операции по Ройялу-Томпсону, которую, если мне не изменяет память, последние предложили в 1942 году. Так вот эта операция выполняется с целью восстановления оппозиции 1 пальца при повреждении срединного нерва или срединного плюс локтевого. При повреждении локтевого нерва, что имеет место в данном случае, оппозиция 1 пальца ( пронация, ладонное отведение, и в какой-то мере, сгибание-приведение) не страдают. Поэтому выполнять оппоненопластику по Ройялу-Томпсону и не надо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Ivan Petrov 22 Январь 2011, 19:18
|
К сожалению мы не видим не только обсуждаемую пациентку, но даже фотографий кисти, не знаем ее функциональных запросов, степени выраженности контрактур, поэтому позвольте потереотизировать.
Пациенты с дистальным поражением локтевого нерва страдают от трех ортопедических проблем:
«когтеобразная» деформация 4-5 пальцев
вынужденная абдукция 5 пальца
слабость приведения и сгибания 1 пальца (по различным данным снижение силы на 33-50%), что приводит к дисбалансу в пользу длинного сгибателя 1 пальца и (у некоторых больных) к ретропозиции и ротации первого луча
Соответственно, если шов нерва не привел к успеху, надо оценить вклад каждого компонента в нарушение функции кисти и произвести их коррекцию:
«когтеобразная» деформация 4-5 пальцев – капсулотомия + Lasso по ZANCOLLI
абдукция 5 пальца – перемещение разгибателя 5 пальца? расщепление разгибателя 4 пальца?
ретропозиция первого луча – аддукторопластика
Наверное, так.
Оппозиционная пластика хоть и красива на картинках, но в данном случае излишняя
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Ivan Petrov 22 Январь 2011, 19:45
|
Опечаточка:
дисбалансу в пользу длинного РАЗГИБАТЕЛЯ 1 пальца и (у некоторых больных) к ретропозиции и ротации первого луча
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: SAGo 22 Январь 2011, 19:53
|
Не очень понял. Если можно, объясните, пожалуйста.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Ivan Petrov 22 Январь 2011, 20:42
|
Тubiana/Alain - "Tendon, Nerve and Other Disorders"
"The strength of the thumb is much diminished because of the adductor paralysis, to which is often added paralysis of the flexor pollicis brevis. The patient compensates for the loss of the adductor by using the adducting action of the extensor pollicis longus, which brings the thumb column into retroposition and supination. If this deforming posture is not corrected early, the patient will have difficulty restoring opposition of the thumb if the nerve recovers or after a late transfer".
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: SAGo 22 Январь 2011, 22:46
|
Если можно, укажите, на какой странице это можно почитать.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Ivan Petrov 22 Январь 2011, 23:48
|
Еще раз,сорри, память уже подводит.
Автор тот же, книжка другая: Restoration of function in upper limb paralyses and muscular defects стр. 304
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: SAGo 23 Январь 2011, 00:52
|
Да, точно, так и написано. Весьма и весьма странно. То есть против того, что аддукция и супинация производится за счет длинного разгибателя, ничего сказать не могу, потому что это давно известно. Но вот то, что длительно существующая такая ситуация может привести к приводяще-супинационной контрактуре, которая может привести к нарушению оппозиции 1 пальца - это круто! А разве при повреждении локтевого нерва не функционируют мышцы, которые отводят 1 палец в лучевую сторону ( длинная мышца, отводящая 1 палец, и короткий разгибатель 1 пальца), а также пронируют и отводят в ладонную сторону 1 палец ( мышцы тенара, иннервируемые срединным нервом)? Вот если бы эти мышцы не функционировали, то тогда и можно было бы говорить о супинационно-приводящей контрактуре. Вот именно при поражении срединного нерва( паралич трех мышц тенара) за счет функционирующего аддуктора и длинного разгибателя и может возникнуть эта контрактура, а также при сочетанном повреждении срединного и локтевого нервов такое может быть. Не раз это видел и устранял, причем с трудом, за счет тыльной фасциотомии или даже кожной пластики. Но вот при повреждении только лишь локтевого нерва!!!??? Загнул товарищ Тубиана! Это так, замечания не научного работника, а участника трудового фронта.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: SAGo 22 Январь 2011, 19:47
|
В принципе, так оно и есть. Однако к упомянутым Вами трем ортопедическим ситуациям я бы еще прибавил упоминавшиеся здесь проблемы с оппозицией 5 пальца и восстановлением поперечного свода кисти, проблемы с гиперэкстензионно-флексионной деформацией 1 пальца ( симптом Фромента-Жана) и проблемы с утратой радиальной абдукции указательного пальца. Все их можно определенным образом решить, но иногда возникает вопрос: а нужно ли , глядя на конкретного пациента и его запросы.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Ivan Petrov 22 Январь 2011, 20:19
|
>>> проблемы с оппозицией 5 пальца
>>>проблемы с утратой радиальной абдукции указательного пальца
скорее я бы назвал это симптомами, а не ортопедическими проблемами :)
>>> гиперэкстензионно-флексионной деформацией 1 пальца
да, если поражена доминирующая кисть
>>> проблемы с восстановлением поперечного свода кисти
буду благодарен, если этот пункт раскроете попдробнее
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: SAGo 22 Январь 2011, 23:03
|
Если больной жалуется на функциональную недостаточность кисти и хирург может больному помочь, то это - не просто симптом, а уже ортопедическая проблема.
По поводу поперечного свода кисти.
Bell-Krotoski ( Bell-Krotoski JA. Preoperative and postoperative management of tendon transfers after ulnar nerve injury. In:Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD, eds. Rehabilitation
of the hand: surgery and therapy; Vol. II. 4th ed., St Louis:Mosby-Year Book, 1995: 729–751.):
“..the hypothenar muscle mass flexes, stabilizes, and brings into opposition the fourth and fifth metacarpals and ulnar two fingers and, with the thumb, enables the hand to cup the palm securely around objects. Loss of the intrinsic hypothenar muscles and resultant flattened or reversed metacarpal arch disrupts the grasping and securing power functions of the hand, leaving the patient to experience weakness and clumsiness in handling large objects’’
1. Bunnell S. Surgery of the intrinsic muscles of the hand other than those producing opposition of the thumb. J Bone Joint Surg 1942; 24: 1–31.
2. Littler JW. Tendon transfer and arthrodesis in combined median and ulnar nerve paralysis. J Bone Joint Surg 1949; 31A: 225–234.
3. Omer GE. Tendon transfers in combined nerve lesions. Orthop Clin North Am 1974; 5: 377–387.
4. Omer GE. Ulnar nerve palsy. In: Green DP, ed. Operative hand surgery; Vol. II. 3rd ed., New York: Churchill Livingstone, 1993: 1449–1466.
5. Palande DD. Correction of intrinsic-minus hands associated with reversal of the transverse metacarpal arch. J Bone Joint Surg 1983; 65A: 514–521.
6. Ranney DA. Reconstruction of the transverse metacarpal arch in ulnar palsy by transfer of the extensor digiti minimi. Plast Reconstr Surg 1973; 52: 406–412.
7. Ranney DA. The mechanism of arch reversal in surgically corrected claw hand. Hand 1974; 6: 266–272.
8. Goloborod’ko S.A. Restoration of opposition of the fifth finger of the hand. Scand J Plast and Reconstr Surg and Hand Surg 2004; V. 38, No. 2; 118 – 120.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Ivan Petrov 22 Январь 2011, 23:57
|
ОК, спасибо.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Шведовченко Игорь Владимирович 22 Январь 2011, 17:21
|
Уважаемый коллега Иван Петров. Полностью с вами согласен. Только одна маленькая ремарка-было бы хорошо, если бы на уровне повреждения нерв уже разделился!! Это позволило бы оперирующему хирургу четко идентифицировать моторные и чувствительные стволы и резко бы упростило его задачу. Самое ужасное в этих случаях-неточно сопоставить стволы и потом грустно дожидаться результатов.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Отправитель: Ivan Petrov 22 Январь 2011, 19:21
|
Полностью с Вами согласен.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Повреждение локтевого нерва
Бен. Э. М. 22 Январь 2011, 17:53
|
Большое спасибо коллеги
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Повреждение локтевого нерва
