вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Станислав 04 Октябрь 2011, 00:51
Добрый вечер. Уважаемые коллеги, впервые столкнулись с перипротезным переломом правой бедренной кости. Если есть опыт и идеи пожалуйста выскажите по поводу данного случая.
Женщина 86 лет, оперирована нами 6 лет назад по поводу перелома шейки правой бедренной кости . Травма двое суток назад - падение в квартире.Наши мысли по поводу данного случая - удаление протеза сломанной ножки и замена ревизионной цементной ножкой и модульной головкой , при этом не выполнять вскрытие кортикальной стенки в виде окна, для того чтобы убрать остатки цемента ,т.к эта процедура увеличит интраоперационную травму и кровопотерю, а с помощью рашпилей разработать канал, ввести в дистальный отломок цемент и посадить ножку,если будет нужно наложить серкляжные швы.
Вопросов много, но вот основные:
1.Возможен ли предложенный вариант?
2.Где найти относительно недорогую ревизионную ножку?
2.Возможно ли обойтись без тотальной артропластики?
3.Как минимизировать объем и травму оперативного вмешательства?
Заранее благодарю за ответы.
С уважением,Станислав
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Перипротезный перелом
Бережной Сергей 04 Октябрь 2011, 23:39
|
А были ли симптомы нестабильности протеза до травмы? Падение вряд ли могло быть причиной перелома ножки. По представленному снимку понять, есть ли нестабильность трудно. В любом случае, удаление даже нестабильного протеза без широкого вскрытия ложа может оказаться непреодолимой задачей и расчитывать на то, что это наверняка получится, не стоит. А если один из фрагментов фиксирован стабильно, то и с широким вскрытием канала задача может оказаться не из легких. Другое дело, нужна ли ревизионная ножка если Вы думаете о цементной фиксации? Если не заморачиваться обязательным сращением перелома и подумать о том, чтобы дать пациентке возможность какое то время относительно безболезненно походить с помощью ходунков, то можно поставить любую дешевую цементную ножку, даже из ранее удаленных у других пациентов. Можно и однополюсную.
P.S. А что значит "ввести в дистальный отломок цемент и посадить ножку"? Т.е., фиксировать только дистальную часть ниже перелома? А что тогда будет с проксимальной частью?
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Максимов Сергей 05 Октябрь 2011, 01:09
|
Добрый вечер!
С учетом некоторого опыта нашего отделения, смею предложить свои варианты ответов на ваши ответы:
1. Да возможен, но обработка рашпилями костного цемента, тем более такой, достаточно толстой мантии - дело не благодарное. Мы используем полукруглые долота, что позволяет удалять цемент достаточно большими блоками. Остатки цемента удаляли римерами и рашпилями. При широком костномозговом канале полное удаление цемента не обязательно. Но необходимость использования "кортикального окна" нельзя исключать, тем более, в данном случае, кровопотеря все равно будет приличная.
2.Вообще-то недорогих ревизионных ножек нет, но как предложение - ножка CSL-Plus Plus Orthopedic (самостоятельно фирма уже не существует).
3.Лучше обойтись, используя биполярную головку.
4.НЕ делать операцию...:), но другого способа активизировать пожилого человека я лично не вижу.
С уважением, Сергей.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
NDA 05 Октябрь 2011, 01:20
|
Учитывая возраст возможно стоит ограничется удалением проксимальной части протеза?
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: Станислав 05 Октябрь 2011, 01:45
|
Доброй ночи! А как же тогда активизировать пациентку, ведь до она вела активный образ жизнь несмотря на возраст?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Перипротезный перелом
Борис 05 Октябрь 2011, 21:55
|
Относительно ревизионной ножки, могу предложить ножку фирмы Эндосервис, вполне бюджетный вариант.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Игорь Девин 06 Октябрь 2011, 16:16
|
Уважаемый Станислав!
Ревизионное протезирование в 86 летнем возрасте (3 часовое вмешательство) с сомнительным результатом, т.к. у Вас нет достаточного опыта и качество кости плохое - очень рискованный путь. Предлагаю 2 варианта - скелетное вытяжение до сращения (2-3 месяца) или остеосинтез.
Остеосинтез менее травматичен, чем протезирование. Используются либо специальные пластины под серкляж на одном из концов, либо обычные двухрядные пластины. Ножка у протеза узкая, поэтому удастся тангенциально к ней (в пределах кортикала) провести винты. В проксимальном отделе, в подвертельной области следует наложить 2-3 серкляжа вокруг пластины. Мы это делали не раз. Результаты положительные.
И.Девин
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: Бережной Сергей 06 Октябрь 2011, 17:23
|
Уважаемый Игорь. Вы что же, всерьез считаете скелетное вытяжение в течение 2-3 месяцев в 86 летнем возрасте менее рискованным, чем оперативное лечение?
И, если можно, продемонстрируйте пример остеосинтеза при переломе ножки эндопротеза.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: Сергей Максимов 07 Октябрь 2011, 05:50
|
Доброй ночи. Категорически против скелетного вытяжения для данной больной, даже как временного этапа лечения. Даже менее почтенный возраст является противопоказанием для "скелета". Простой накостный остеосинтез так же малоэффективен. Наличие не склонной к консолидации прослойки "метелл-металл" и "цемент-цемент" сведет на нет возможность сращения небольшой зоны контакта кость-кость. И основную роль здесь сыграет возрастной остеопороз (плюс безнагрузочный)и усугубит "привычный" остеолизис в зоне перелома. Даже введенные "ежиком" винты в пластине не помогут избежать дестабилизации металлоконструкции. Некоторое преимущество (но не радикальное!) возможно есть у пластины с угловой стабильностью и возможностью введения винтов в разных направлениях, но это уже не бюджетный вариант. Накостный остеосинтез, на мой взгляд, в данном случае несет вспомогательную функцию. Основную нагрузку на себя возьмет интрамедуллярная фиксация ножкой эндопротеза за счет широкого контакта через цемент с костью. Даже если в результате сброса нагрузки произойдет остеолизис проксимального отломка, дистальная фиксация сохранит стабильность системы. Учитывая что для активизации больной необходима прежде всего опороспособность конечности (функция сустава на втором плане), можно снова установить эндопротез Мура - ЦИТО (как вариант). Возможно провести артродез сустава, используя проксимальный отломок как импровизированную "шейку -головку" бедра. В последнем варианте металл и основную массу с дистального отломка необходимо удалить. Чем фиксировать артродез - пища для фантазии...
С уважением, Сергей.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: Пивень Игорь Михайлович 08 Октябрь 2011, 09:28
|
Уважаемый коллега. Предлагаю следующий вариант. Наружно-боковой или задний доступ до уровня несколько ниже перелома. Удаление начать с дистального отломка. Идеальный вариант с помощью специальных желобоватых долот начать удаление цемента и добиться извлечения дистального фрагмента протеза. Желательно это сделать без остеотомии т.к. это будет травматично для пожилого человека. Затем продолжаете удаление цемента из дистального отломка сколько уйдет. Главное не получить еще один перелом. Второй этап удаление проксимальной части протеза и цемента.Далее желательно установить цементную чашку. Это займет немного времени. Выбор ножки можно и цементную и безцементую. Главное чтобы была достаточной длины. Если останеться в некотором колличестве цемент в дистальном канале ничего страшного. При использование бесцементной ножки надо предусмотреть костную аллопластику. Из бесцементных ножек предпочтение Wagner т.к. при обаботке канала необходимы только риммеры. Особую осторожность проявлять при обработке дистального канала. С уважением Пивень И.М.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: Игорь Девин 08 Октябрь 2011, 11:42
|
Уважаемый Сергей! Ваши доводы верны. Но представьте себя на месте хирургов: что будет с бедром после того, как из него "методом кускования" будет ?? удален цемент (остеопороз, толстая мантия, канал заткнут обломком протеза). Удаление ножки возможно только путем выбивания через окно или открывания "створки". От кости ничего не останется. Дальше Вы будете имплантровать эндопротез с длинной ножкой. 86 летняя пациентка этого не перенесет. Я бы, не сомневаясь, произвел остеосинтез.
С уважением, И.Девин.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: Максимов Сергей 08 Октябрь 2011, 16:29
|
Уважаемый Игорь! Для того чтобы представить себя на месте хирургов мне не надо особенно напрягаться. Опыт эндопротезирования в нашем отделение - с 1987 года (светлой памяти К.М. Сиваша, начинали с его импланта), контингент больных - участники ВОВ и других военных конфликтов. Определенный опыт ревизионного эндопротезирования есть. И на основание этого опыта кропотливое удаление цемента с помощью желебоватых долот небольшими фрагментами ("кускованием"!)предпочтительней, а самое главное безопаснее и менее травматично. К сожалению не всегда возможно. По нашему опыту из трех больных одному приходилось делать "створку". Удаление же цемента блоком, выбивая его через "окно" еще более сложное, и чреватое переломом дело. К тому же необходимы специальные инструменты. Это к вопросу о возможности "только путем выбивания...". Впрочем, проблема действительно серьезная и не имеет 100%-го однозначного решения. В любом случае, спасибо за дискуссию.
С уважением, Сергей.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: Бережной Сергей 08 Октябрь 2011, 17:56
|
На месте хирургов в этой ситуации я себя очень хорошо представляю. Перелом ножки происходит на фоне нестабильности, которая, в свою очередь, означает резкое истончение стенок костного канала и регионарный остеопороз на фоне и без того выраженного диффузного остеопороза. Расчитывать на стабильную фиксацию подвертельного перелома пластиной за тонюсенькие стенки при сохранении в канале отломков нестабильного эндопротеза...
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: В.Машталов 08 Октябрь 2011, 11:28
|
Уважаемый коллега!
А Вы это делали при перипротезных переломах, или при переломах ножки протеза, как в данном случае? здесь скорее транспротезный перелом, а не
перипротезный, и возникнуть от мог только при выраженной нестабильности ножки. Поэтому ревизионное протезирование длинной ногой единственно возможный вариант.
Другой вопрос о возможности выполнения этой операции у данного пациента. Предложенный Вами вариант тоже весьма травматичен, а результат еще более сомнительный..
А скелетное вытяжение 2-3 у больной 86 лет вообще неприемлем, не вылежит она столько, а если вылежит, то больше не встанет. Или ревизионное
протезирование, или ранняя активизация больной.
В Машталов
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Перипротезный перелом
Volodymyr Kovalchuk 09 Октябрь 2011, 22:41
|
Возможно самый щадящий вариант это остеосинтез "ушастой" пластинкой без удаления самого протеза и дистального фрагмента ножки. Имеется ввиду прямая широкая пластина с полукольцами, которая дает возможность ввести винты в разных плоскостях минуя ножку протеза. Такие пластины производят и отечественные производители, и зарубежные, в т.ч. с угловой стабильностью, например решения для перипротезных переломов от Синтез.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Перипротезный перелом
