вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 несращение большеберцовой кости |
 |
 |
 |
 Отправлено Али 16 Сентябрь 2012, 12:36
Добрый день коллеги, у пациента А 22 г. 4 мес назад была производственная травма. С диагнозом открытый перелом н/3 обеих костей голени госпитализирован в ЦРБ, где произведена ПХО ран, ВКДО аппаратом Илизарова.
Через 2 мес. обратился к нам. При осмотре голень отечная, стопа эквинусная, аппарат cмонтирован неправильно, сохраняется смещение и диастаз между отломками. Признаков инфицирования нет. Больного беспокоят постоянные боли, наступать не может из за боли.
Произведен демонтаж аппарата и через неделю БИОС гвоздем СhM. После установки стержня в зоне перелома появилась гематома, аспирирована в асептических условиях, и выписан в удовлетворительном состояние. Через 1 мес после операции в этой же зоне появился свищ с незначительным сер-гнойным отделяемым только при надавливании.
В данный момент после операции прошло 2 мес., больной наступает с незначительный дозированной нагрузкой.На рентгенограмме признаков консолидации нет. Клинически незначительная подвижность в зоне перелома. Что делать, дальнейшая тактика со свищом и можно ли начать динамизацию или... Заренее благодарен
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: несращение большеберцовой кости
Sereda Andrey 16 Сентябрь 2012, 22:24
|
Что-то мне кажется, что проблем после вмешательств по поводу гематом бывает больше, чем от самих гематом.
|
[
Ответить ]
|
Re: несращение большеберцовой кости
Лапидус Дмитрий 16 Сентябрь 2012, 22:58
|
Сохранять нестабильную конструкцию да еще в условиях инфекции нельзя. Динамизация лишь сделает нестабильную систему еще более нестабильной. Выполните фистулограммы голени. На мой взгляд, показано удаление металлоконструкций, некрэктомия и, как вариант, аппарат Илизарова.
|
[
Ответить ]
|
Re: несращение большеберцовой кости
Alexander Chelnokov 17 Сентябрь 2012, 07:51
|
> Клинически незначительная подвижность в зоне перелома
Если насчет подвижности информация достоверна, то без хирургической стабилизации изменений к лучшему ждать не стоит.
Надо удалять гвоздь. Возможно, удалить свободно лежащий отломок. И далее стабилизировать либо аппаратом, либо рассверливать и мыть канал, и ипользовать гвоздь с антибактериальным цементным покрытием. Или при фиксации аппаратом в канал ввести временный спейсер из цемента с антибиотиком, а через 4-6 недель снова заштифтовать.
В отношении инфекции полые стальные гвозди более рискованны, чем бесканальные титановые.
|
[
Ответить ]
|
Re: несращение большеберцовой кости
Отправитель: али 29 Сентябрь 2012, 09:43
|
Добрый день коллеги. Госпитализировал пациента.
-Гвоздь с антибактериальным цементным покрытием. Или при фиксации аппаратом в канал ввести временный спейсер из цемента с антибиотиком в наших условиях невозможно.
На фистулографии контраст по ходу гвоздя вверх поднялся и выходил в проекции проксимального блокирующего винта. Удалил гвоздь, хотел стабилизировать аппаратом, побоялся, потому что имеется воспалительный процесс в проекции проксимальных и дистальных блокирующих винтов, не исключается инфекционное осложнение вокруг каждый спиц. Рассверливал римером 11-12 (размер гвоздя-10) и обильно мыл канала. В зоне перелома клиническая картина ложного сустава. Установил дренажные трубки через прокс и дист отверстие для проточного промывания (дистальную др трубку соединил на ВАК) и иммобилизация гипсовой лонгетой.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: несращение большеберцовой кости
VlaD 18 Сентябрь 2012, 01:15
|
Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Вначале о данном случае. У больного цветущий остеомиелит. Предстоящее оперативное вмешательство должно заключаться в удалении стержня, рассверливании костномозгового канала с целью удаления очагов остеонекроза и патологической грануляционной ткани внутри костномозгового канала, его дренировании, фиксации перелома аппаратом Илизарова с последующим соответствующим медикаментозным местным и общим лечением остеомиелита.
Несколько слов о типичных и повторяемых ошибках при лечении инфраистмальных переломах большеберцовой кости на примере обсуждаемого случая с личной точки зрения. Первое – нестабильность. Я уже не в первый раз на форуме пытаюсь обратить на это внимание коллег. Диаметр стержня на уровне дистального отломка при таких переломах всегда значительно меньше диаметра костномозгового канала. Даже на входе в дистальный отломок стержень и кость не имеют контакта. Поэтому дистальный отломок соединяется со стержнем исключительно при помощи блокирующих винтов. Двух винтов, проведенных только во фронтальной плоскости крайне недостаточно, чтобы обеспечить стабильность соединения стержень – дистальный отломок, особенно если один из них проходит через овальное отверстие, что исключает стабильность во фронтальной плоскости. В обсуждаемом случае угловая подвижность дистального отломка во фронтальной плоскости по отношению к стержню может достигать 17 градусов в каждую из сторон, что легко доказать математически, зная разность в диаметрах блокирующего винта и отверстия для блокирования стержня. Учитывая свои неудачи при интерлокинге инфраистмальных переломов, мы придерживаемся сейчас строго правила. При инфраистмальных переломах дистальное блокирование выполняется тремя-четырьмя винтами, проведенными в полифокальных плоскостях. Это необходимо делать, если вы ставите перед собой задачу получать сращение перелома как гарантированный и воспроизводимый результат лечения у всех пациентов, которым применяется такой метод лечения. Второе - нагноение. При интерлокинге нагноения редко имеют место. Но если они случаются, то причина (опять же исходя из личного опыта) в большинстве случаев одна. Это нагноение послеоперационной гематомы. Поэтому, если у больного при завершении операции на голени пальпируется гематома, мы всегда завершаем операцию дренированием гематомы дренажной системой низкого вакуума. В противном случае оператор лично каждый день участвует в перевязках с целью своевременного обнаружения флюктуации в мягких тканях и дренирования (одномоментная аспирация проблему не решает). Такая тактика в плане предотвращения нагноений редко даёт сбои. И третье - нагрузка. Интерлокинг необходимо выполнять таким образом, чтобы обеспечит возможность больному сразу после операции полностью нагружать ногу. Хочу подчеркнуть слова «сразу» и «полностью». Такая возможность зависит от диаметра стержня и диаметра и количества блокирующих винтов. Успехи методики блокированного остеосинтеза обеспечиваются двумя фундаментальными положениями: стабильным остеосинтезом и ранней нагрузкой. Игнорирование хотя бы одного из них часто приводит к отрицательным результатам и в какой-то степени дискредитации самого метода.
С уважением, VlaD.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
