вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Эндопротезирование тазобедренного сустава |
 |
 |
 |
 Отправлено Андрей 23 Октябрь 2012, 14:31
Здравствуйте коллеги! В 2006 г. была оперирована молодая пациентка:
Дисплазия, коксартроз (фото 1). Выполнели аутопластику крыши вертлужной впадины, использовав резецированную часть бедра, гибридное эндопротезирование WL BetaCone (фото 2,3). В течение почти 6 лет, больная была счастлива. В 2012 г пришла при помощи костылей, с катастрофической картиной (фото 4). Беспокоят боли, нарушение функции и пр. Местно:небольшой отёк, гиперпигментация по наружной поверхости бедра, в крови высокое СОЭ, температура N. На УЗИ и пункционно - пока ничего нет. Наши технические возможности не позволяют выполнить ревизионное эндопротезирование,т.к. часть таза лизирована. Направил на консультацию в два НИИТО. Специалисты согласны, что надо делать ревизию (в два этапа), но в тоже время отсылают больную обратно: "иди туда, где делали". Предложил пациентки убрать эндопротез. Отказ, мотивированный тем, а что я буду делать дальше?
Как можно помочь? Для неё имеется квота. Думаю, что необходимо выполнять эндопротезирование тазового компонента индивидуальным имплантом.
Какие будут Ваши предложения, коллеги?
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Эндопротезирование тазобедренного сустава
V.Danilyak 24 Октябрь 2012, 07:50
|
Глубокоуважаемый Андрей!
Я обычно не пишу ответы на Ортофорум при всем моем уважении к глубокому уму, незаурядному интеллекту и неуемной энергии доктора Челнокова. Причина кроется
в твердом принципе, привитом мне моими врачами-родителями: не консультировать рентгенограммы,
не посмотрев пациента. Поэтому многие рассуждения на Ортофоруме бывают чисто гипотетическими и мало
ценными. Надеюсь, на меня не обидятся за это вступление.
А теперь по-делу.
1. Перед нами нестабильность обратного гибрида (и кто только применил его у молодой пациентки??!!) с нарушением целости тазового кольца из-за остеолиза (дефект IIIb W.G.Paprosky) и дефект проксимального бедра,
распространяющийся до истмуса.
2. Полностью ли исключена латентная инфекция? Думаю, нет. С-реативный белок и открытая (из малого разреза) биопсия тканей из зоны протеза с гистологическим исследованием помогут Вам выявить возможную инфекцию, а от этого и будет зависеть дальнейшая тактика.
3. Ни один здравомыслящий заведующий отделением Федерального центра не возьмет такую пациентку по квотам. Здесь понадобится 3-4 этапные операции с перерывом в 2 - 3 месяца (общий срок около года...). Лечение будет очень дорогим, а исход мало предсказуем.
4. Забудьте о так называемых, "индивидуальных" ацетабулярных имплантатах. Единственное, что можно использовать в данном случае - это трехфланцевая онкологическая чашка или ножка с седловидной насадкой. Такие протезы иприменяются только у пациентов с обширными саркомами и больше 5 лет не работают. Не обрекайте молодую больную на дальнейшие мучения и тяжелейшие будущие ревизии.
5. Что можно сделать на современном уровне?
Начинаем из доступа Жюде-Летурнеля. Перемыкаем дефект таза двумя реконструкционными пластинами и воссоздаем дно таза титановой сеткой, выполняющей роль квадратной пластинки и опирающейся на spring-пластину. Все это нужно, чтобы отойти от подвздошных сосудов.
Следующий этап - пластика дефекта морселлизированной замороженной костью (плотно упакованной и прижатой к сетке). Этап должен быть завершен постановкой аугмента из вспененного титана под остатки крыши (чтобы потом низвести чашку). Обращаю внимание, что аугмент должен быть фиксирован блокируемыми винтами в ДВУХ ПЛОСКОСТЯХ. Снаружи пересаженную кость нужно прижать временной чашкой из цемента, импрегнированного 2 антибиотиками.
Третий этап через 3 - 4 месяца (когда кость начнет перестраиваться). Большая чашка под аугмент с покрытием из титановой пены и винтами по центру и радиарно. Конструкция чашка - аугмент удерживается дополнительным винтом и цементом.
Одновременно на последнем этапе решается проблема бедра: удаление ножки, постановка ревизионного имплантата, циркулярная пластика длинными свежезамороженными кортикальными стратами.
Примерная стоимость "железа" и костей - 350 тысяч. Стоимость всех 3 этапов (операции, койко-день, лекарства) - около 150 тыс. (у нас в клинике дешевые цены). Гарантия успеха 75 - 80%.
Я в эндопротезировании уже 20 лет и, возможно, могу советовать. Наблюдайте больных ежегодно, не доводите до таких разрушений. Не верю, что все 6 лет больная "была счастлива".... такой тяжелый остеолиз обычно развивается годами, и его можно предотвратить.
Вот такое получилось длинное письмо; обещаю молчать несколько лет.
Удачи Вам. С уважением,
Руководитель Регионального Центра протезирования суставов.
Ярославль.
Владимир В. Даниляк (+7 910 972 11 11)
|
[
Ответить ]
|
Re: Эндопротезирование тазобедренного сустава
Отправитель: Комков Андрей 24 Октябрь 2012, 08:32
|
Благодарю за ответ Владимир! Благодарю за критику!
Скажите, Вы делали то, что расписали подробно, и поэтапно. Как часто, или как редко? Какие результаты?
Ещё раз благодарю. Вы пока единственный, кто чётко высказал своё мнение.
Пациентки выполняли (в деревне) ежегодно рентгенограммы, наблюдал её хирург.
И...все таки, что же с ней делать. Вы возмётесь за неё у себя в клинике?
С Уважением, Андрей Комков.
|
[
Ответить ]
|
Re: Эндопротезирование тазобедренного сустава
Отправитель: Vladimir Danilyak 24 Октябрь 2012, 11:25
|
Глубокоуважаемый Андрей!
Еще раз подчеркиваю: по квотам оперировать такую больную невозможно.
Здесь понадобятся нестандартные решения и имплантаты, не закупаемые в массовом порядке на государственные средства, так что предложение Александра Челнокова о
нескольких квотах реализовать не удастся.
В год в моей клинике выполняется около 100 ревизий. То что я расписал подробно, мы конечно уже делали несколько раз. За пациентку взяться готовы, если она решит финансовые вопросы.
Дайте, пожалуйста, ей и ее родственникам мой сотовый телефон.
Очевидно, понадобится одна предварительная встреча, чтобы подробно объяснить им наши намерения, общие риски и обоснованность затрат.
С уважением, Владимир Викторович Даниляк.
|
[
Ответить ]
|
Re: Эндопротезирование тазобедренного сустава
Отправитель: Ktif 24 Октябрь 2012, 13:14
|
Уважаемый Владимир Викторович, если вдруг сохранились какие-либо материалы по схожим случаям, и не затруднит- большая просьба выложить, думаю многим будет интересно (или ссылки на полезную литературу).
Спасибо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Эндопротезирование тазобедренного сустава
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Октябрь 2012, 11:23
|
Дорогой Владимир и коллеги,
незаурядному интеллекту и неуемной энергии доктора Челнокова. Причина кроется
Спасибо на добром слове, но Ваш поокорный слуга давно больше наслаждается чтением форума, за что огромное спасибо всем коллегам, которые находят возможность и время поделиться как проблемами, так и решениями. Вот и Вам огромное спасибо за очень содержательное сообщение, надеюсь, что "угроза" несколько лет ждать следующего сообщения не опрадается ;-)
3. Ни один здравомыслящий заведующий отделением Федерального центра не возьмет такую пациентку по квотам. Здесь понадобится 3-4 этапные
Не могу даже пытаться добавить ничего по хирургической стороне, насчет квот - есть возможность на одного больного использовать несколько, лишь бы госпитализации не встык были.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Эндопротезирование тазобедренного сустава
Rashid Tikhilov 24 Октябрь 2012, 21:19
|
Уважаемый Андрей, Коллеги,
Постараюсь быть кратким. Эту больную реально лечить по квотам без оплаты со стороны родственников. Законодательство позволяет без проблем закупить любую конструкцию, зарегистрированную на территории РФ. Первый шаг очевиден, удаление конструкции, санация и установка спейсера. Второй этап возможен в нескольких вариантах, более точно можно определиться после КТ и визуализации сустава во время санирующей операции. Лечение больной можно провести в условиях РосНИИТО им Вредена.
С уважением ко всем,
Р.Тихилов
|
[
Ответить ]
|
Re: Эндопротезирование тазобедренного сустава
Отправитель: Комков Андрей 24 Октябрь 2012, 21:33
|
Благодарю Вас за ответ и предложение, Рашид Муртузалиевич!
Вопрос 1. Удаление конструкции и санацию будете выполнять у себя?
Вопрос 2 Санация и мплантация спейсера - это один или два этапа?
Вопрос 3 Насколько я понимаю, спейсер выполняет две функции: антибактериальное воздействие и механическую функцию... У меня есть пациент, который ходит на спейсере, и отказывется его менять на эндопротез (думаю, что это страх...). А в этом случае, куда спейсер будет опираться?
С Уважением, Комков Андрей Рашитович
|
[
Ответить ]
|
Re: Эндопротезирование тазобедренного сустава
Отправитель: Rashid Tikhilov 24 Октябрь 2012, 22:49
|
Уважаемый Андрей Рашитович,
Санация и установка спейсера это одна операция в один этап. И мы это будем делать у себя. Я предвижу проблемы с установкой артикулирующего спейсера, пару раз получилось посадить вертлужную часть на винты, которые играли роль якоря, если это не удастся, то спейсер будет либо неартикулирующий, либо ходьба без нагрузки. Использовать онко квоты не по назначению опасно
С уважением, Р.Тихилов
|
[
Ответить ]
|
Re: Эндопротезирование тазобедренного сустава
Отправитель: Иван 14 Ноябрь 2012, 02:01
|
Уважаемые коллеги, огромная просьба посоветовать хорошую литературу по эндопротезированию, желательно с ссылками!
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
