вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Осложненный перелом костей голени с дефектом м.тканей |
 |
 |
 |
 Отправлено Илья 20 Декабрь 2012, 19:45
Здравствуйте уважаемые коллеги, прошу поделиться опытом лечения подобных осложнений.
Пациент Ф.72 лет, пострадал в результате ДТП 26.10.12, иммобилизация ССВ, страдает компенсированным С.Д 2 типа. Прооперирован 7.11.12-открытая репозиция, МОС. Образовавшийся некроз м.тканей пытались лечить повязками TenderWet. и т.п., посев- Klebsiella pneumoniae . 7.12.12 - ВХО раны, вакуум-промывная система, 17.12.12 имеем такую клиническую картину, ждем результатов повторного посева.
Предполагаемые варианты лечения:
1. Удаление м.фиксаторов -резекция б.берцовой кости(возможно и м.берцовой) - аппарат Илизарова с последующим транспортом- пластика медиальной головкой икроножной мышцы с аутодермопластикой поверхности лоскутов. (По нашему мнению вариант более надежен, но длителен и с соответствующими недостатками).
2. Экономная резекция видимой некротизированной б.берцовой кости-дополнительная стабилизация стержневым АВФ ( по 2 стержня в метафиз и диафиз)-заполнение образовавшегося дефекта коллапаном (или аналогом) с антибиотиком по чувствительности- пластика медиальной головкой икроножной мышцы с аутодермопластикой поверхности лоскутов.(Собственных наблюдений не имеем, однако склоняемся к данному варианту).
Прошу совета у сообщества для определения тактики лечения.
С Ув.Накоренок Илья
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Осложненный перелом костей голени с дефектом м.тканей
Асылбек Алибеков 22 Декабрь 2012, 09:40
|
Смодулировать аппарат Илизарова из 3-х колец. на проксимальное кольцо 3 спицы + дополнительная спица на флажках. среднее кольцо 2 спицы и на дистальное кольцо 3 спицы одно с упорной площадкой через синдесмоз. Резекция некротизированного участка большеберцовой кости с конусовидной на проксимальном уастке и вогнутый на дистальном. Котрикотомия и флексионно-ротационная остеотомия большеберцовой кости с последующим замещением дефекта. Очень хорощий метод. У меня есть опыт. Если интересует я могу послать фоторентгенограммы.
С Уважением Алибеков А.А.
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом костей голени с дефектом м.тканей
Асылбек Алибеков 22 Декабрь 2012, 09:45
|
Илья, извините. Остеотомия для замещения с дистального сегмента и соответственно резекция конусовидная в дистальном и вогнутая в проксимальном сегменте. и два кольца в дистальном. и естественно удалить пластину.
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом костей голени с дефектом м.тканей
Юрий Р. 22 Декабрь 2012, 13:48
|
Учитывая соответствующую патологию , помещать инородный материал в зону инфицированного очага рискованно. Мы бы подумали над резекцией в пределах здоровой кости (до "кровянной росы") с укорочением и закрытием дефекта мягких тканей (скорее всего при резекции местных тканей будет достаточно). Стабилизация спицевым АНФ. После появления рентгенологической костной мозоли, остеотомия проксимального метафиза с постепенной дистракцией в аппарате
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом костей голени с дефектом м.тканей
Сергей 24 Декабрь 2012, 18:57
|
0. Удаление пластины и винтов
1. Остеонекрэктомия
2. Адаптация костных отломков, любой формы, не обращать внимание на укрочение конечности
3. ЧКО с помощью аппарата Илизарова в режиме компрессии
4. Перемещение в зону кожного дефекта кожно-жирового лоскута на питающей ножке с данного сегмента или отдоленного.
Если нет возможности самостоятельно провести данную операцию, можно всегда оформить перевод.
Если выбрать вариант, то 1, только пластика без мышечного брюшка.
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом костей голени с дефектом м.тканей
Станислав 26 Декабрь 2012, 21:55
|
Как один из вариантов секвестрнекрэктомия, пластика дефекта камбаловидной мышцей не меняя метода фиксации.
ну а если с резекцией и аппаратом пластика уже не понадобится закроется местными тканями.
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом костей голени с дефектом м.тканей
maxim agalakov 26 Декабрь 2012, 23:26
|
мы бы сделали удаление пластины, стержневой монолатеральный аппарат, некрэктомию без укорочения с пластикой медиальной головкой (без укорочения) и последующим штифтованием
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом костей голени с дефектом м.тканей
Дмитрий 29 Декабрь 2012, 00:11
|
если можно, то не совсем понял вопрос, если необходимо вылечить глубокую тяжёлую инфекцию в области перелома, то тогда нужно говорить об антибиотиках, посевах, и резекции вторичного некроза,
если задан вопрос: как закрыть кожный дефект, после вторичного некроза кожи, с минимальными признаками поверхностного инфицирования, то надо обсуждать вопросы пластического замещения мягких тканей, на относительно чистой ране
прошу поправить, если не прав:
перелом был закрытый, выполнен остеосинтез, нарушилась трофика мягких тканей, образовался некроз кожи, рана очистилась от некротических тканей, образовался дефект, который вы не знаете как закрыть, отделяемое в небольшом колличестве, признаков тяжёлой глубокой инфекции нет, в таком случае можно переместить кожный локут, тогда кость будет закрыта, а над мышцей соответственно образуется дефект, который можно закрыть свободной кожной пластикой
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом костей голени с дефектом м.тканей
Vsevolod Kalensky 02 Январь 2013, 10:33
|
Мы бы сделали по первому варианту, так как это с большей долей вероятности приведет к хорошему результату.
Учитывая СД 2 и возраст (72!), рассчитывать, что организм будет эффективно бороться с инфекцией, которая базируется, ко всему прочему, на металлофиксаторе, не приходится. Следовательно, в данной ситуации требуется определенный радикализм.
Удалить фиксатор, резецировать кость до здоровой ткани, иссечь потенциально инфицированные мягкие ткани, сделать мышечную пластику, остеосинтез аппаратом Илизарова, остеотомия и транспорт кости.
Резекцию малоберцовой кости стоит делать лишь для осуществления укорочения. Одномоментно укорачивать сегмент, на мой взгляд, опасно, так как у пожилого диабетика таким образом можно скомпрометировать кровоснабжение дистального отдела сегмента.
Медленное укорочение... Стоит подумать, сколько дополнительного времени стыковки Вы выиграете в таком случае? Если немного, то не стоит резецировать малоберцовую кость, а обойтись транспортом костного фрагмента.
Если аппаратный этап пройдет гладко и без рецидива инфекции, через месяц-два после стыковки можно произвести конверсию на штифт. Однако, тут таится определенный риск (опять же, в отношении инфекции).
Опыт применения коллапана в нашем учреждении скудный и с неудовлетворительными исходами, так что комментировать этот вариант не берусь.
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом костей голени с дефектом м.тканей
Djoldas Kuldjanov, M.D. 08 Январь 2013, 11:01
|
Позади несостоявщийся “конец света”, празднование Рождества и встреча Нового Года. Короткий отдых закончен и нужно вернуться к решению проблем, оставленных в прошлом году. Тему, как закрыть дефект мягких тканей, разбирали неоднократно, и много написано в различных "гайдлайнах". Руководства дают общие принципы лечения, но без достаточного опыта трудно решить сложные вопросы в одиночку. Идеальный вариант - совместно с тем у кого имеется опыт.
Просмотр последних рекомендации показывает, что все предпочли вариант удаление пластины с резекцией. По методу Илизарова в России накоплен огромный опыт и особые чувства.., метод не подведет!
Но где же гарантии, что во время удлинения сегмента что-нибудь не осложнится? А как насчет фиксатора, который установлен правильно, и находится в сохранной латеральной зоне? Правильно ли удалять сегмент кости из-за небольшого дефекта кожи?
К сведению, здесь нет инфекции, а имеется ограниченный некроз мягких тканей в результате прямого удара во время травмы. Иногда некроз наступает от манипуляции во время операции, но тогда это проявляется в первую очередь по краям раны. Отечность конечности или любой подозрительный участок на уровне вмешательства исключает операции в первые сутки. До улучшения кондиции кожи лучше ожидать или эту зону не открывать!
Еще, пластина не является источником осложнения, и ее желательно не трогать. Ждите! Через пару месяцев надобности в пластине отпадет! Сращение образуется за счет задней и латеральной зоны.
Стандартные методы закрытия дефектов - это ротационная или свободная пересадка мыщц. Делается из двух соображений, первое - закрытие дефекта и второе, подведение питания к оголенной кости! Кость с отличным кровоснабжением легче противостоит инфекции, а без надкостницы кость может не срастись. Мягкая мышца создаст подушку безопасности!
При открытых ранах с инфекцией можно боротся изолированием поверхности раны, но не всегда удается ее первично закрыть. Тогда герметичность раны создается вакуумированием, и вакуум можно установить даже на не покрытые мягкими тканями металлические фиксаторы. Фиксатор не является противопоказанием к вакуумированию!
К проточному примыванию мы относимся скептически и вместо этого Irrigagion&Debridment с большим количеством раствора, которая эффективнее очищает поверхность раны! В данном случае идеальным материалом для закрытия дефекта было бы медиальный m.gastrocnemus. Рана немного выше, но конец мышцы можно ротировать.
Имеются другие не очень популярные методы, которые позволяют минимальными затратами закрыть поверхность, например метод Папинау. Высокоскоростней фрезой удаляется кортикальная поверхность и обрабатывается образовавший кратер. Закрывается вакуумированием и через три-четыре дня на дне образуется грануляционная поверхность. Туда сажают костный аутографт из крыла и следующим этапом кожу!
Имеется еще очень один старый метод, который спасал наших пациентов от чрезмерных последователей агрессивных методов..
http://pt.wkhealth.com/pt/pt-core/template-slnsites/strauch/media/6340_Ch483_pp001-003-ONLINE.pdf “Tips and Techniques: A Modified Cross Leg Flap for Large Triangular Defects of the Foot and Ankl”. Cross-Leg as Salvage Procedure after Free Flaps Transfer Failure: A Case Report F. Contedini, L. Negosanti, E. Fabbri, V. Pinto, B. Tavaniello, R. Sgarzani, and R. Cipriani
Отсутствие специалиста минус, хотя любое ортопедическое отделение или на уровне области, где занимаются травмой конечности, должны иметь доступ к специалисту по мягкотканым проблемам. Кроме этого, хотел напомнить, чтобы авторы участвовали более активно и не стали нейтральными наблюдателями. (До сих пор отсутствует обещанный результат посева из раны?)
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
