вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Застарелое повреждение вращательной манжеты |
 |
 |
 |
 Отправлено Андрей Щудляк 23 Август 2013, 20:10 Хмельницкий военный госпиталь
Больной, 38 лет 2 месяца назад (за границей на заработках)- первичный вывих левой плечевой кости (не знаю какой точно, снимки первичные отсутствуют). Вывих был вправлен, иммобилизация повязкой Дезо.
При осмотре: жалобы на ограничение активных движений в левом плечевом суставе: сгибание- 60*, отведение-50*, болезененные. Импиджмент тест, тест слабости отведения, тест слабости внешней ротации, симптом падающей руки- положительные.Четких данных за нестабильность сустава- при осмотре не выялено. На КТ левого плечевого сустава (прилагается), видимо не зная травматической этиологии повреждения местные ренгенологи описали как новообразование левой плечевой кости...На ренгенограме: верхний подвывих головки плечевой кости. На УЗД: разраыв ротационной манжеты с отрывом большого бугорка. Диагноз: Отрывной перелом большого бугорка левой плечевой кости с повреждением ротационной манжеты, импиджмент синдром левого плечевого сустава.Повреждение Банкарта? Планируется: переделатеральным доступом открытая репозиция, металоостеосинтез большого бугорка по Веберу, либо 2 спонгиозными винтами с фиксацией ротаторной манжеты, субакромиальная декомпресия.В идеале понимаю, что нужно бы начать артроскопически для ревизии и фиксации суставной губы, но такой возможности на данный момент нет.Вопросы: 1. нужна ли костная пластика, учитывая величину дефекта кости, 2 месячную давность перелома.2. возможен ли вариант использования в качестве стягивающей петли не проволоки, а синтетическую нить. 3. результат оперативного лечения(колеги по работе, учитывая срок травмы говорят больного вообще не стоит обнадёживать, функция якобы не вернется )4. если фиксация суставной губы не будет выполнена артроскопически, нужна ли пластика переднего отдела капсулы по Андрееву-Дробуту.Уважаемые колеги работаю травматологом 1,5 года, поэтому прошу прощение за возможные неточности. Буду благодарен за подсказки, критику, какие-либо иные варианты решения
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Андрей 24 Август 2013, 01:03
|
Снимки
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Савранский Александр 24 Август 2013, 02:29
|
Здравствуйте!Мое мнение- данное повреждение надо однозначно лечить артроскопически.Для уточнения диагноза в таких случаях делается не КТ, а МРТ.
Желательна также консультация невролога для исключения неврологической составляющей (неврит аксилляриса).Без опыта лучше не браться.Направляйте после МРТ к нам или в Киев. Артроскопически в данном случае делается все- и фиксация задней губы и фиксация РМП. Результаты хорошие даже при застарелых повреждениях, хотя длительная реабилитация. Еще хотелось бы предостеречь от "передне-латеральных" доступов- высока вероятность поврежения нервных волокон иннервирующих переднюю порцию дельты.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Отправитель: Андрей 25 Август 2013, 00:30
|
Здравствуйте! Снимки во вложеном файле.
Спасибо, Александр, на счёт артроскопической операции с Вами полностью согласен. Скажите, а как на счёт фиксации большого бугорка? Спасибо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Отправитель: Савранский Александр 25 Август 2013, 18:19
|
Добрый день! Для того,чтобы планировать конкретные мероприятия хотелось бы уточнить когда точно была травма, насколько она была значимая. Сделать МРТ- это важно.Срок в 2 месяца после травмы более чем достаточный для консолидации большого бугорка, и если он не прирос надо уточнить,что этому помешало.
После этого можно планировать объем- то ли все ограничится артроскопией с фиксацией РМП, то ли ставить бугор на место из переднего минидоступа. Диагноз новообразования мне кажется маловероятным, но возможно стоит поговорить с рентгенологами - уточнить их обоснование такой расшифровки.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Отправитель: Андрей 26 Август 2013, 00:40
|
Добрый день! Травма 2 месяца назад, падение с высоты(~ 2,5м) на руку.На счёт МРТ согласен.
Во вопросу большого бугорка-нужна ли аутокость, либо если это простоя интерпозиция мягких тканей,ёё устранить и бугорок приростёт? Если бугорок не поставить на место, он ведь сам может в последующем вызывать импиджмент синдром. Спасибо.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Кондырев Николай 26 Август 2013, 02:43
|
Вы представили типичную картину застарелого чрескостного повреждения вращающей манжеты плеча. Сухожильная часть вряд ли разорвалась. Ограничение функции обусловлено смещением основного фрагмента большого бугорка кзади - тяга отсутствует. Оперировать надо, но я бы ограничился рефиксацией большого бугорка чрездельтовидным доступом, передний отдел сустава восстанавливать необязательно(рубцов после этого объема вмешательства и фиксации на шине вполне достаточно для профилактики рецидива вывиха). После мобилизации крупного фрагмента бугорка, прошиваем сухожильную часть над фрагментом, репонируем, нити фиксируем к спонгиозному винту(можно к 2-м) у основания головки плеча. Можно использовать анкеры, если не смущает возможное их прорезывание через кость. Репозиция и фиксация будет на честном слове(по другому, увы, не получается), если Ваш ассистент до иммобилизации приведет или слишком ротирует внутрь руку , все легко расползется. Обязательна фиксация на отводящей шине или подушке (70-90 град.) - лучше 6 недель.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Август 2013, 20:57
|
Сухожильная часть вряд ли разорвалась. Ограничение функции обусловлено смещением основного фрагмента большого бугорка кзади - тяга отсутствует. Оперировать надо, но я бы ограничился рефиксацией большого бугорка
Это выглядит наиболее рационально. В двух местах не рвется - если при вывихе оторвался большой бугорок, его и надо вернуть на место. А искать еще одно, более проксимальное, повреждение сухожилий вращательной манжеты, при наличии явного отрыва большого бугорка - вспоминаем про бритву Оккама.
Насчет артроскопии - неужели техника так шагнула вперед? Надо мобилизовать бугорок, подготовить его ложе, и положить его туда. Можно это сделать скопически? Не уверен.
Бугорок можно фиксировать и по Веберу, но одной костной фиксации будет недостаточно. Насчет "все легко расползется" - это если только костный фрагмент пришпилить винтом. А если сухожилия хорошо прошить, да двумя нитями, да не к губке, а через кортикальную кость к метадиафизу прикрепить, держаться будет надежно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Отправитель: Andrey Sereda 27 Август 2013, 18:37
|
1) Я бы МРТ не делал. Вывих первичный.
2) Считаю целесообразным традиционный остеосинтез большого бугорка после репозиции. Только будьте готовы найти кзади от него импрессию Хил-Сакса. Бугорок можно пооложить нативно, иили чуть сдвинуть кзади, чтобы перекрыть импрессию. Если импрессия большая, то думать интраоперационно о костной пластике.
3) Со связками и губой вообще бы ничего не делал. 38 лет, первый вывих... Неоднократно подсчитано, что чем старше, тем меньше риск рекуррентного вывиха. А тут еще и перелом. Так что мифический риск. Только если спортсмен высших лиг, то стоит делать МРТ сразу.
4) По данным обзора A prospective trauma database was used to record the demographic details on 3633 consecutive patients (2250 male patients and 1383 female patients with a mean age of 47.6 years) who had sustained a traumatic anterior glenohumeral dislocation between 1995 and 2009 одновременное повреждение сухожилий манжеты и перелом бугорка не описывается. С неврологическим дефицитом - описывается, а ваше подозрение о повреждении манжеты и бугорке - нет.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Отправитель: Andrey Sereda 27 Август 2013, 18:38
|
Здесь шанс рекуррентной нестабильности при переломе большого бугорка оценивается в 10% - http://jbjs.org/article.aspx?articleid=27261, так что стоит ли чинить артроскопически губу, когда надежность этой операции как раз вертится вокруг 90%? Плацебо-хирургия такая хирургия.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Андрей 26 Август 2013, 16:33
|
Добрый день, спасибо большое, думаю на такой объеме операции и остановимся. Операция планируется на этой недели, послеоперационные снимки приложу.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Савранский Александр 26 Август 2013, 16:38
|
Добрый день! На самом деле на эти вопросы поможет ответить МРТ. Если все действительно ограничивается отрывом большого бугорка вместе с РМП, то можно сделать так: передний доступ в проекции головки, выделить большой бугор, освежить от рубцов его и место анатомической фиксации, репонировать(что возможно будет непросто), и для лучшей фиксации взять самый короткий Phylos. Верхние винты пройдут через бугор в головку, а нижние будут стабилизировать. Даже если РМП оторвана от бугра, в пластине есть маленькие дырочки для ее фиксации,либо можно применить анкера. При таком варианте начинать ЛФК можно практически сразу.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Андрей 03 Сентябрь 2013, 00:45
|
Добрый день! Прооперировали пациента, передне-дельтовидным доступом, в рубцовых тканях с техническими трудностями(прошло~2 месяца с момента травмы) выделили сместившийся большой бугорок. Подтянули его(на сколько вышло возможным технически), фиксировали 2 спонгиозными винтами(отломок достаточно большой оказался), после чего для большей стабильности -МОС по Веберу. Иммобилизация 3 недели косыночной повязкой, после чего планируется разработка движений в плечевом суставе. На контрольных снимках(прилагаются) остаточное смещение бугорка есть, но интраоперационно при отведении руки- импиджмент-синдрома не наблюдалось(бугорок фиксирован, смещения кверху бугорка не происходит, как до операции).Всем докторам огромное спасибо за советы и правильно выбранную тактику лечения!
2013-09-02_213218.jpg
103KB (106445 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Отправитель: Кондырев Николай 03 Сентябрь 2013, 09:58
|
Еще есть время задать отведение плеча на шине или отв.подушке - все может сместиться от незначительного усилия. Репозиция хорошая. При таком высоком введении винтов были случаи подакромиального импинджмента вследствие их миграции. Самое главное - не теряйте контакт с пациентом. Удачи.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Отправитель: Алибек 10 Сентябрь 2013, 20:24
|
Вообще то показана иммобилизация в положении отведения и наружной ротации (рука голосующего). На отводящей шине или подушке это проблематично
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Алибек 12 Сентябрь 2013, 22:13
|
Уважаемый Андрей! Насколько мне известно, оторванный большой бугорок плеча смещается кзади под действием подостной и круглых мышц, ротирующих плечо кнаружи. Поэтому при наружной ротации отведенного плеча , основание большого бугорка также смещается кзади,приближаясь к оторванному фрагменту. Это традиционный принцип положения руки при консервативном лечении "свежих" отрывов большого бугорка и попытка снятия растягивающего смещающего напряжения на швы или металлоконструкции при оперативном лечении "застарелых" отрывов.
Кстати - клиническая ситуация , оправдывающая несуществующую классификацию переломов на свежие , несвежие и застарелые. Скорее всего потому, что отрывной перелом большого бугорка одновременно является и повреждением вращательной манжеты плеча, т.е. отрывом ее с местом прикрепления.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелое повреждение вращательной манжеты
Отправитель: Алибек 13 Сентябрь 2013, 08:12
|
P.S. Это ответ на вопрос Андрея Середы, который , почему-то , не опубликован на сайте, но обнаружился в моей почте.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
