вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Парапротезная инфекция - оперировать или нет |
 |
 |
 |
 Отправлено Сергей 21 Январь 2014, 20:40
Уважаемые коллеги!
Нужен совет по тактике дальнейшего лечения. Больная,83 лет. Поздняя глубокая парапротезная инфекция,нестабильность обоих компонентов.
Свищи функционировали года 1,5. 1 в н/3 п/о раны, второй открылся около года по задней поверхности бедра на границе с/3 и н/3. Высевалась микст инфекция Г- и Г+. Мигрировал вертлужный компонент вверх. Не могли убрать долго протез по социальным делам. Убрали в начале декабря. У нас уже 3 месяца.
Из системных антибиотиков прошлись по всему больничному набору: линкомицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин, ванкомицин, целапинем, еще что-то там уже не помню. Последний посев из верхнего свища 9.01 дал скудный рост ацинетобактер, там какие-то 3 колонии. Отделяемое скудное, больше из нижнего свища, из свища вверху гораздо меньше, какое-то серозное, иногда с кровью. Местно промывал 2% р-ром лавасепта, менял на пронтосан. сейчас хочу попробовать диоксидин, так как не знаю, чем еще промывать. Сделал фистулографию на неделе, картинку прикрепляю. Свищ судя по ней сообщается с костью. Ну и остатки цемента в канале. Обсуждал с з/о, так как свищ не закрывается, открыться на диафизе, трепанационное окно сделать, удалить остатки цемента, может задренировать канал? Отмыть все. Думаю, что трепанированная кость не заживет если ее на место уложить, а дефект большой будет. Ну и так как больная ходит у нас в ходунках, боюсь, это может привести к перелому. А не ходить ей нельзя, да она и не будет сидеть, довольно активная пациентка, в прошлом году только вышла на пенсию, профессор в каком то институте. Как то так. Подскажите по дальнейшей тактике, если можно. Эластичных ревизионных разверток для бедра нет. Инструментария с длинной ручкой для канала нет.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
erokhin alexandr 22 Январь 2014, 06:03
|
Оперировать. Боитесь-не оперируйте,направьте к тому,кто не боится,но зачем?? Какой бы профессор не был у него всего 2 руки Удачи
Инфекция пЕрипротезная. Абсцесс, правда, почему-то пАратонзиллярный...
|
[
Ответить ]
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
Отправитель: Сергей 22 Январь 2014, 19:14
|
Спасибо
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
Олег Шепета 22 Январь 2014, 16:42
|
Развертками ничего не выйдет, и инструментарий особенный не нужен
Даже с перспективой постановки в дальнейшем эндопротеза необходима адекватная ревизия канала, а последняя возможно только при трепанации (по Жюде) дистальнее зоны цементной пробки - от нее все беды - "выгрызете" - будет более оптимистический прогноз, нет - значит нет
Трепанационная кость в условиях отсутствия яркого очага инфекции очень хорошо консолидирует, или даже при аваскуляризации ремоделируется, как элемент аутопластики - по этому поводу переживать не стоит
А вот по отношению к флоре я бы так ее не недооценивал, так как именно АБ-терапия по посеву воспринимается как адекватная, и это совсем никак не зависит от цены на антибиотик
Кроме того рекомендуется выбирать термостойкий антибиотик (лучше комбинация гентамицин-ванкомицин) для создания цементных бус, которые интраоперационно следует укладывать под фасцию бедра для инактивации очага воспаления
Дайте более конкретные данные по флоре, так как существует опыт иммунизации больных при конкретной микробной инвазии
Удачи
|
[
Ответить ]
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
Отправитель: Сергей 22 Январь 2014, 19:19
|
Спасибо. Микробиолог сказала, что высевается очень скудно ацинетобатер,что скорее это больничная контаминация или погрешность забора. Клин.фармаколог оставила только местное лечение.
|
[
Ответить ]
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
Отправитель: Олег Шепета 23 Январь 2014, 14:48
|
Дело в том, что большинство штамов ацетинобактера - єто условно патогенная и совсем не агрессивная флора, поэтому результат посева может быть либо браком, либо у пациента развился хронический иммунодефицит
Какое количество бактерий в посеве (указывается степень обсеменения), к чему чувствительные???
Есть целесообразность сделать адекватную антибиотикограмму к 2-3 представителям каждой из групп основных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, отдельно В-лактамы, ванкомицин, фторхинолоны, макролиды, аминогликозиды, нитрофураны) и сдать иммунограмму (фагоцитоз, обший уморальный иммунитет, ЦИК, субпопуляции лейкоцитов)
|
[
Ответить ]
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
Отправитель: Сергей 23 Январь 2014, 20:03
|
Про чувствительность узнаю. Иммунограмму сделать может не получиться, узнаю. То же мне сказала и микробиолог про ацинетобактер. Спасибо. Завтра уточню все.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
Ильдар Ахтямов 23 Январь 2014, 19:10
|
Сергей!
Операция обязательна. Нужно вычистить бедренный канал от костного цемента, возможно с помощью окончатой остеотомии. Далее механически максимально удалить все рубцовые ткани из вертлужной впадины и бедра. Установите спейсер. Мы устанавливаем шар в вертлужную впадину. В канал загоняем стержень из костного цемента с "седлообразным" расширением на проксимальном отделе (ответная форма шару). Получается опорный спейсер по типу реверсивного эндопротеза плечевого сустава. Вокруг укладываем бусы из костного цемента - максимально заполняем все окружающие спейсер пустоты. Обычно хватает на все 3-4 дозы костного цемента с Гентамицином, в котором замешиваем Ванкомицин в концентрации 1 гр на 10 гр цемента. Таким образом, количество Ванкомицина обычно достигает 12 гр на 120 гр цемента. Дренируем (обязательно пассивно) на 2 дня. Активность дренирования и промывание вредны, поскольку именно в первые сутки выход антибиотика в окружающие ткани максимален, что нам и нужно. Параллельно с локальной антибиотикотерапией назначаем системно антибиотик, чувствительность к которому проявила микрофлора (обычно Цефтриаксон). После выписки из стационара назначаем на 3 месяца Рифампицин в дозировке до 0,9 гр в сутки. Ри-ин и другие антибиотики назначать в купе не желательно. Дело в том, что он по своим фармакокинетическим свойствам блокирует достижение лечебной концентрации в организме ряда А-ков. Дело в печенке пациента. Вот так. АИФ
P.s: Почему спейсер перфорирован? Это один из возможных вариантов обработки его поверхности - увеличивается эффективная площадь отдачи и выхода антибиотика в окружающие ткани.
|
[
Ответить ]
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
Отправитель: Иван Сиротин 23 Январь 2014, 23:09
|
Уважаемый Ильдар Фуатович! А нельзя ли по-подробнее осветить детали технологии изготовления самого этого спейсера? Заранее спасибо!
|
[
Ответить ]
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
Отправитель: Сергей 24 Январь 2014, 23:39
|
Спасибо.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
Maxim Agalakov 24 Январь 2014, 11:19
|
Может быть супрессивная терапия по чувствительности, учитывая возраст? Если сохранная и есть жгучее желание - то хирургия, полное удаление цемента, спейсер, потом окончательный протез. Никакие лавасепты-пронтосаны не помогут.
|
[
Ответить ]
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
Отправитель: Сергей 24 Январь 2014, 23:40
|
Спасибо.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
Татьяна 31 Январь 2014, 18:05
|
http://tecres.com.ua/ru/speysery
|
[
Ответить ]
|
Re: Парапротезная инфекция - оперировать или нет
Отправитель: Сергей 01 Февраль 2014, 22:33
|
Спасибо за информацию
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
