вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Перелом голени у беременной 30 недель |
 |
 |
 |
 Отправлено Сергей 22 Декабрь 2014, 21:08 ГКБ №1
Доброго времени суток уважаемые коллеги!Хотелось бы попросить Вас о помощи в тактике ведения и лечения одной пациентки.
Пациентка С., поступила в клинику 19.12.14 г. с диагнозом: Закрытый винтообразный перелом костей голени слева на границе средней и нижней трети со смещением. Соп.: Беременность 30-31 недель. Гипертоническая болезнь 1 ст., ст. 1, риск 3. Травма бытовая, упала на улице, 19.12.14 г. Доставлена бригадой СМП в приемное отделение. После консилиума специалистов, осмотра гинеколога в приемном отделении экстренно госпитализирована в травматологическое отделение. Наложена гипсовая лонгета с захватом стопы до с/3 бедра.
Сейчас при осмотре кожные покровы целые, физиологической окраски, фликтен нет.На данном этапе после сегодняшнего общего обхода нами запланировано оперативное лечение в объеме — под СМА БИОС большеберцовой кости штифтом. Из данных клинических анализов уровень Hb=93 г/л, коагулограмма — без особых изменений. Остальное в пределах нормы. Профилактика ТЭО — Клексан 0,4 п/к один раз в день, эластичная компрессия нижних конечностей.
Лечение общесоматической патологии скорректировано кардиологом. Осмотрена анестезиологом, зав. гинекологией — противопоказаний к операции не обнаружено. Беременность вторая (желанная), первая прервана в связи ятрогенным медицинским вмешательством.
В настоящее время меня, как непосредственно лечащего врача интересует следующее:
1. Каковы риски тромбоэмболичсеких осложнений для плода и матери во время работы в костномозговом канале (при введнии штифта)?
2. Какие альтернативные методы остеосинтеза можно в данном случае применить?
3. Вообще как следует поступить: оперировать сейчас или же после наступления родов?
4. Встречались ли в Вашей практике подобные случаи и как Вы действовали при них?
P. S. Снимки на момент написания поста выложить не могу, так как нахожусь уже за пределами отделения. Операция запланирована на 23.12.2014 г.
Заранее благодарю, врач травматолог-ортопед, травм.отд. №2 Тарасов С. М. (ГКБ №1 г. Чебоксары)
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Перелом голени у беременной 30 недель
Alexander Chelnokov 23 Декабрь 2014, 07:27
|
Никаких особенных рисков остеосинтеза нет. Скорее, рисков больше вот при таком подходе - загипсовали и положили.
Методы остеосинтеза можно применить любые, но зачем? Оперировать, конечно, сейчас. Конечно, встречались - делали остеосинтез обычным образом.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом голени у беременной 30 недель
Oleg Afanasyev 24 Декабрь 2014, 02:17
|
ВО ЧКО по Илизарову,менее агрессивный метод)))
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом голени у беременной 30 недель
Лубенец Александр 24 Декабрь 2014, 18:29
|
Проводили блокирующий остеосинтез, все проходило, благополучно, полностью согласен с Александром Николаевичем чем раньше, тем лучше))
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом голени у беременной 30 недель
Сергей 24 Декабрь 2014, 19:47
|
Спасибо за ответы!Вчера пациентку прооперировали, выполнили что и было запланировано - БИОС голени штифтом. На сегодняшний момент, пациентка стабильная, гемодинамические показатели в норме. Осмотрена гинекологом - без каких-либо патологических изменений.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом голени у беременной 30 недель
Отправитель: Александр Ситник 27 Декабрь 2014, 11:17
|
Своего опыта в таких случаях не имею. В Минске мы раньше переводили всех беременных в стационар, где помимо травматологии есть еще и акушерство.
С точки зрения травматолога разницы как лечить перелом (на фоне беременности или нет), наверное особой быть не должно, хотя вы и не предоставляли рентгенограмм до и после фиксации. Понятно, что преимущества у малоинвазивных методов, позволяющих раннюю нагрузку.
Но мы лечим не только перелом. И не только мы лечим пациента. В данном случае помимо травматолога, участвуют и анестезиолог и акушер. С точки зрения анестезиологии СМА не самый безопасный вариант в данном случае: при его использовании возможно падение давления у пациентки (или высокий блок и другие неприятности), далее нарушение кровообращения плода, которое может приводить к необходимости экстренного кесарева сечения (или других акушерских действий) для спасения плода. С учетом осложненного акушерского анамнеза, возможно беременность пациентке далась нелегко и риск потери ребенка может перевешивать все потенциальные проблемы с ногой.
Наверняка этот случай заставил вас глубже всех участников форума "вникнуть" в проблему. Подскажите, какими положениями именно вы руководствовались при выборе тактики лечения в данном случае (не только способ фиксации, но и выбор анестезии, медикаментозной профилактики и прочие нюансы, о которых мы даже можем не догадываться)? Наверное такое обсуждение будет для всех нас гораздо полезнее, чем простая констатация успешного выполнения операции. Ну и конечно - снимки в студию! :) А женщине скорейшего выздоровления и успешных родов.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом голени у беременной 30 недель
Отправитель: Сергей 29 Декабрь 2014, 20:41
|
Уважаемый Александр!Спасибо за вопросы!Постараюсь ответить на часть из них. При выборе способа фиксации перелома у нас сомнений не было, большинство мнений сошлось на применении техники БИОС, так как она в нашем отделении при лечении такого рода переломов имеет приоритетное значение, а так же очень широко нами используется. Рассматривали как вариант АВФ, но отказались от этой идеи. Способ анестезии (СМА), выбран решением консилиума в составе анестезиолога и гинеколога. В принципе, особых противопоказаний к СМА они не выявили, и поэтому решили остановиться на нем. В остальном особых нюансов не было, если только учитывать высокую эмоциональную лабильность пациентки (выше я уточнял про отягощенный акушерский анамнез). Снимки выложу в ближайшие дни. На данном этапе пациентка активизирована, начинает ходьбу на костылях, очень хочет встретить Новый Год дома, в общем, результатом лечения довольна.
В плане беременности - каких либо патологических изменений не выявлено, каждый день осмотр гинеколога (благо они на этаж выше нас находятся), контроль клинических, гемодинамических показателей.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом голени у беременной 30 недель
Отправитель: Александр Ситник 30 Декабрь 2014, 11:18
|
Уважаемый Сергей, спасибо за ваш ответ.
Еще раз поздравляю с успешным лечением пациентки, но так как такие больные могут попасть к каждому из нас (а у меня до акушеров пол-города добираться), все же хотелось бы уточнить, чем руководствовался консилиум при принятии решений по анестезии и другим "парафрактурным" вопросам.
1. Выбор анестезии: рассматривался ли вопрос об общей анестезии или проводниковой и каковы по мнению консилиума преимущества СМА перед данными видами обезболивания?
2. Антибиотикопрофилактика: выполнялась или нет, какие препараты?
3. Тромобопрофилактика: стандартная или с особенностями?
4. Вопрос, который лучше обсуждать имея снимки, но все же: с учетом "пограничного" срока беременности (30-31 неделя имеется высокий риск осложнений при возможной необходимости кесарева из-за незрелости плода. Уже к 34 неделе жизнеспособность плода/новорожденного гораздо выше. Рассматривался ли вопрос об отсрочке хирургического лечения?
5. Канал рассверливали или нет?
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом голени у беременной 30 недель
Отправитель: Сергей 04 Январь 2015, 12:55
|
Доброго времени суток, уважаемый Александр!
Постараюсь ответить на Ваши вопросы:
1. Насчет выбора анестезиологического пособия (а выбор пал на СМА) вопросов у анестезиолога не было, она у нас человек опытный, и мы этому выбору доверились. Как альтернатива — на рассмотрение вынесли вопрос об общем наркозе, но все таки выбор СМА был приоритетным. По мнению анестезиолога выбор СМА в данной ситуации наиболее безопасен, пациентка и плод менее подвержены рискам. Ну и сама методика СМА у нас очень широко применяется, опыт большой.
2. Антибиотикопрофилактика проводилась — до операции стандартно Цефазолин 1,0 грамм за 30 мин до операции струйно, затем после операции — так же Цефазолин три раза в день в течение 7 дней. Коррекция соматической патологии (у нас у пациентки кардиологом выявлена гипертоническая болезнь 1 ст).
3. Профилактика ТЭО: Клексан 0,4 однократно с момента поступления и после БИОСа в такой же дозировке, в 21:00, скорректирована с гинекологами на консилиуме
4. Вопрос об отсрочке хирургического вмешательства рассматривался, общим решением пришли к мнению, что необходимо выполнить операцию по фиксации перелома до родов, противопоказаний со стороны гинекологов не было. Поэтому мы решили после подготовки пациентки ее прооперировать. К тому же гипсование и сниженная активность пациентки — в данном случае более рискованно. АВФ — конечно менее агрессивный метод, но все таки опыт нашего отделения в выполнении данного метода фиксации не очень большой, да и высоки риски инфицирования постспицевых ран.
5. Рассверливание канала не проводилась, операция БИОС проводилась стандартно, без каких-либо особенностей. Узкий канал — ввели штифт 9 мм фирмы ДЕОСТ, блокировали двумя винтами дистально и проксимально. Матка во время операции в тонус не приходила, после операции все так же было спокойно, шевеление плода контролировал я сам на обходах и ежедневный осмотр гинеколога.
PS. Пациентка выписалась 31.12.14 г., швы сняты 02.01.2014 г.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
