вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Тактика лечения Hallux Valgus |
 |
 |
 |
 Отправлено Виталий 18 Январь 2016, 14:27 ГКБ 3
Хотелось бы обсудить тактику вмешательства и обьем вмешательств на малых лучах при вальгусной деформации 2 степени
Пациентка 59 лет с деформацией стопы. Омозолелости под головками 2,3,4,5 плюсневых. Плоскостопие и вальгусная деформация 1 пальца. Омозолелость над 2-м межфаланговым суставом (видно на фото).
План такой: SCARF 1 плюсневая с укорочением, AKIN. вейль хохман 2 палец. открыто без внутренней фиксации.
Смущает то что по рентгенографии не преобладания длины 1 луча они равны со 2-м, и омозолелости под 2,3,4.
учитывая что 2 палец деформирован клинически, планируется вмешиваться на нем. Но тогда и 3 делать открыто вейль и закрыто 4 вейль. Стоит ли трогать 3,4. и какие замечания по плану?спасибо большое!
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Тактика лечения Hallux Valgus
Paul 19 Январь 2016, 08:15
|
Может больная носила специальную обувь? Какой социальный статус?
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения Hallux Valgus
Отправитель: Виталий 19 Январь 2016, 08:38
|
Обычная женщина школьный учитель , любитель каблуков
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Тактика лечения Hallux Valgus
Савранский Александр 19 Январь 2016, 23:56
|
Стоит обратить внимание на выраженный артроз 1 плюсне-фалангового сустава. 2 плюсневая длиннее 1. Наверное имеет смысл рассмотреть артродез 1 плюсне-фалангового сустава. Остеотомию по Вейль 2 луча, может быть и 3,4. Остеотомия основной фаланги 2 пальца, коррекция молоткообразной деформации (это можно сделать чрескожно). Я думаю понятно, что артродез также сопровождается удалением экзостоза, латеральным релизом и дебридментом. Фиксация винтами Герберта в положении тыльного сгибания под углом 15 градусов, с коррекцией вальгусного отклонения.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения Hallux Valgus
Бережной Сергей 20 Январь 2016, 03:05
|
Странное немного письмо. Вроде на фотографии четко видно, что первый палец длиннее второго. А Вы пишете, что длины первого и второго луча совпадают. Но если привести первый палец (то есть устранить его относительное укорочение за счет отклонения кнаружи), он станет еще длиннее относительно второго. Здесь речь идет о выраженном египетском типе стопы. Другое дело, что первая плюсневая значимо короче второй. Тут не поспоришь. И если делать ее остеотомию типа scarf (обычное слово, пишется с маленькой буквы), то укорочение зачем? С целью декомпрессии сустава при артрозе? Если так - хорошо. Но тогда вторую плюсневую нужно будет укорачивать еще больше. Каким способом? Остеотомия Вейль (фамилия хирурга, пишется с большой буквы) дает достаточно возможностей для этого. Неясно, что такое закрытый Вейль. Если Вы имеете ввиду чрескожную дистальную остеотомию плюсневой кости, то к Вейлю она не имеет никакого отношения. Поскольку делается внесуставно, а Вейль - это внутрисуставная остеотомия. И дальше возникает еще ряд вопросов. С чем связано наличие натоптышей под головками таких коротких 3-4 плюсневых? С низким расположением их головок? Или тугоподвижностью голеностопного сустава? Или переносом нагрузки на латеральную часть стопы из-за тугоподвижности (или болезненности?) сустава большого пальца. В таком случае его артродез может еще больше увеличить перегрузку латерального отдела стопы. Про жалобы Вы ничего не написали. По поводу чего оперировать собираетесь? И про натоптыши. Какие они? Отдельные под каждой плюсневой или один большой? Расположены близко к основанию пальцев (толчковая метатарзалгия) или под самыми головками (статическая метатарзалгия)? Информации явно недостаточно. Ясно, что нужно делать scarf, потому что его сейчас у нас делают почти все и почти по любому поводу. Остеотомию Akin (фамилия ортопеда, пишется с первой большой буквы) и операции на втором луче. А про 3-4 плюсневые информации явно недостаточно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения Hallux Valgus
Отправитель: Виталий 20 Январь 2016, 09:28
|
Уважаемый Сергей Юрьевич. Спасибо за развернутый ответ! Я только осваиваю хирургию стопы и потому задаю вопросы так как зачастую нет понимания в тактике!
Когда писал про лучи имел ввиду длины плюсневых костей. Письмо запостилось с 10 раза в неокончательном варианте.
По поводу 2,3,4 лучей нет информации так как нет ее у меня в голове, я пока не обращаю должного внимания на те вещи которые следует.
Итак дополняю:
Жалобы на боли в при ходьбе усиливающиеся при статической нагрузке, невозможность встать на каблуки. Жжение под головками плюсневых костей.
Один большой натоптыш посмотрел мне кажется под 4-м его даже нет (то есть в большом натоптыше есть перерыв в области 4 плюсневой).
Зона натоптышей расположена под головками плюсневых костей.
С чем связана болезненность под головками непонятно.. Наверное перености нагрузку на латеральный край. В голеностопном суставе объем движений нормальный.
Про 4-ю да, я имел ввиду внесуставную остеотомию. Но не буром а пилкой, бур есть, но заряжать некуда.
scarf планировалось укорочение для декомпресии 1 пфс.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Тактика лечения Hallux Valgus
Alexander Larionov 20 Январь 2016, 11:01
|
В норме соотношение длин 1 и 2 плюсневых костей 0,8:1 Так, что 1 пк надо укоротить. Гомана не делал бы. Делал бы Вейл на 2-3-4 закрыто + закрытые остеотомии основной и ногтевой фаланг 2 пальца с фиксацией кожным швом. Хорошо бы еще снимки подошвенной поверхности и боковые посмотреть.
С уважением
ААЛ
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения Hallux Valgus
Бережной Сергей 21 Январь 2016, 00:29
|
Уважаемый, Виталий.
Учитывая дополнительную информацию, думаю, что можно было бы остановиться на следующей совокупности действий: корригирующая и укорачивающая остеотомия первой плюсневой способом, которым лучше владеете (scarf, шевронная или какая другая); остеотомия Akin; тенотомия короткого сгибателя 2 пальца; остеотомия основания основной фаланги второго пальца (можно тонкой пилкой через маленький продольный латеральный или тыльнолатеральный доступ, с фиксацией пальца повязкой на 4 недели); остеотомия второй плюсневой по Вейль, можно без внутренней фиксации (интересно было бы какую-нибудь сноску на литературный источник увидеть, где описана закрытая остеотомия по Вейль). Если во время остеотомии первой плюсневой удастся немного низвести головку, можно третью и четвертую плюсневые не трогать. Но если сделаете их остеотомию способом, которым увереннее владеете, наверное плохого ничего не будет. Мне кажется, что лучше остеотомии центральных плюсневых костей не фиксировать (только повязкой). Надеюсь, наложением фиксирующей пальцы и головки плюсневых повязки Вы владеете.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения Hallux Valgus
Отправитель: Виталий 22 Январь 2016, 10:30
|
  
Сделал Обьем такой
scarf, Akin.
открыто вейль 2,3 с удлиннением длинного разгибателя 2 пальца, закрыто субкапитальная остеотомия 4 пальца.
хохман 2 фиксация спица 3 недели.
Оцените пожалуйста ситуацию. Вторые сутки отека нет все нормально со стопой.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Тактика лечения Hallux Valgus
Бережной Сергей 22 Январь 2016, 21:58
|
Вроде неплохо. Только укорочение первой плюсневой преобладает над укорочением 2-4 плюсневых. Даже тип стопы изменился с египетского на греческий. В этом плане хорошо, что остеотомии латеральных плюсневых не фиксированы. Есть надежда, что под действием нагрузки головки их "приподнимутся", и это компенсирует избыточную длину.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения Hallux Valgus
Отправитель: Виталий 23 Январь 2016, 23:08
|
Спасибо всем большое за участие ))!
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения Hallux Valgus
Отправитель: Данила Курышев 24 Январь 2016, 01:05
|
Вроде бы не плохо. Первый луч короче сильно. Проксимальный винт - хорошо бы боковую проекцию. Лиливьевр недоволен был бы. С уважением!
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
