ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: Фасциотомия
послал Djoldas Kuldjanov 21 Декабрь 2004, 18:43
|
Уважаемые коллеги,
Не смог с самого начала участвовать в дисскуссии по компартмент синдромам, из-за отсутствия приглашения "посетить солнечную африку на рыбалку" пришлось на несколько дней скрыться от интернета в локальные джунгли.
Компартмент синдром мы рассматриваем из двух аспектов: Медицинского и юридического.
Тема в большинстве выплывает, когда медицинским персоналом пропускается компартмент синдром, и тогда начинаются юридические "дела врачей" с огромными финансовыми издержками для врача и больницы.
Хотя распознание КС при поступлении в ER (emergency room) научены все врачи, независимо от специальности во время резидентуры, курс ЕР входит в обьязательную программу, т.е. созданы научные и организационные базовые элементы для распознания и своевременного лечения, но, увы, происходят ошибки, тогда нет смягчающих обстоятельств в защиту врача, даже если адвокатом выступит сам Jeff Fieger, известный адвокат, прославивщийся после защиты Кеворкяна, врача-патолога из
Мичигана, который помогал терминальникам уйди из жизни введением яда в вену.
Распознание - это целый ряд протокольных процедур, начиная от досконального опроса и инструментальных исследований, и при подтверждении всех параметров, указывающих, что имеется КС - без творческих выдумок, что лучше, надо распанахать кожу или фасцию, без оглядки, насколько шрам будет косметичным. Следуя разработанной методике, делаем эти, называющиеся хорошо запоминающимся словом “лампасные", разрезы, или, как тут заметили, “страшилки", в защиту семьи от финансового краха, потому что здесь мы работаем ради денег и наши отношения с больными только деловые (бизнес).
Лекцию о компартмент синдроме я всегда начинаю с Volkmann Ischemic Contracture, Фолькмановской Ишемической контрактуры, это идеальный пример, что может наступить с КС, если не лечить, что можно ожидать, когда мышца не контрагирует, и отсюда последствия! Нет возврата к восстановлению функции мышц, возможно последующие пересадки оппозитных сухожилий частично помогут восстановлению функции конечности.
КС встречается при переломах бедра и голени, тибиал плато и пилон, при ожогах конечности и после ушивания сосудов на конечности, после плановых операции я встречал после остеотомии на проксимальном тибиа (high tibia osteotomy)
Больные в приемном отделении проходят исследования: при боли в голени при нажатии, гипэстезии в промежутках между первым и вторыми пальцами (малоберцовый более чувствителен) и положительном симптоме при пассивном дорсальном разгибании первого пальца, подозревается компартмент синдром и проводится второй этап исследования - compartment monitoring, мониторинг с помощью пробника Stryker в замкнутом пространстве (мониторинг проводится и у больных
без сознания), если это голень, давления в четырех компартментах: два с латеральной стороны и два с медиальной стороны.
Передний - мышцы anterior tibialis, extensor digitorum longus; Наружный- мышцы pereneus longus (brevus distal anterior), Задний: поверхностное Gastrocnemus; Задний глубокий Posterior tibialis (flexor hallucus longus)
Подсчет на основе разницы диастолического давления с показанием монитора - она не должен превышать 30 мм, т.е. если монитор показывает 40, а низкое давление например 60, по нашим канонам, немедленная фасциотомия. Кстати, показания мониторинга записываются, как доказательство (тут же вспоминается “запись в историях болезни для прокурора”).
Были различные методы исследования для определения компартаментального синдрома, начиная водяным манометром и кончая измерением pH среды в компартментах, потому что при нарушении межмебранного барьера на клеточном уровне повышается pH среды, были мониторы, определяющее это, до выпуска портативного аппарата Stryker, которые находятся в каждом приемном покое, и в операционных, и на постах.
Раньше пользовались стационарными, а в последние время всеобщий переход к портативным Stryker с меняющимися одноразовыми иглами.
Показания мониторинга подскажут, на скольких компартментах произвести фасциотомию, односторенную или двухдоступную, некоторые умудряются из одного доступа сделать всех четыре.
Выращенный в идеях “большой доступ плохо” и "bloodless surgery", на вопросы, почему нельзя сделать из маленьких подкожных косметичных доступов, нашел ответ после первых же своих фасциотомий, потому что разрез на фасции тут же тампонируется мышцей изнутри под давлением, без вскрытия фасции на всем протяжении невозможно рассчитывать на адекватность процедуры.
Техника применятся следующая: после разреза кожи по всей длине, подкожная клетчатка отодвигается от центра по продольной оси кпереди и кзади примерно на 5 см, серединный поперечный 2-3 см разрез поможет найти межкомпартментальный септум указывающий границы компартментов, в дальнейшем ножницами..
Насколько эластична кожа, не могу ответить, но иногда только с одной стороны после фасциотомии края раны отодвигаются друг от друга не менее 10 см в поперечнике, что в доваккуммный период в большинстве заканчивалось кожней пластикой.
Неадекватная фасциотомия приводит к дальнейшему некрозу мышц; умершую мышцу, напоминающую "холодец" легко можно удалить кюреткой или ложкой.
Следующая проблема в профилактике нагноении, особенно создавшегося цилиндрического дефекта на месте мышцы, а сухожильный конец мышцы пришивается к кости (тенодез) в нейтральном положении конечности.
Проводимость мышцы проверятся с помощи электрода, если живая, после I&D медиальная рана закрывается через несколько дней, затем латеральная.
До сих пор мне трудно обьяснить географическую распространенность синдрома, нет в СНГ, нет на Ближнем Востоке, а рядом в Израиле есть, также в западной Европе, про Латинскую Америку и США нет слов. Может быть, это связано с генетическим фоном населения, хотя вроде те же больные, те же травмы со скоростью и с высокой энергией. Для меня это
загадка, но только хотел сказать, что если описания синдрома существует, то должны же быть данные, с чего синдром описан.
В заключение, не только в центрах Антропометрической Косметологии Воронежа и Киева заботятся о косметичности конечностей своих пациентов, но и мы, кого реальность заставляет каждый день встречаться с живущим синдромом, и кто продолжает лечить последстия агрессивных фасциотомий. А всем участникам одно пожелание - быть внимательным, все таки компартмент синдром существует!!
Всех поздравляем с наступающим праздником Рождества и Новым годом, желаю от всей души здоровья и успехов
Джолдас Кульджанов
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
