Ответить
|
Re: Фасциотомия
крылов андрей 16 Декабрь 2004, 23:49
|
затронута очень интересная тема.
Если начать с конца.... Методика отработана еще во время ВОВ. во время афганской войны фасциотомия спасала тысячи жизней. Но там в подавляющем больнинстве случаев была мино-взрывная травма. Не останавливаясь на этиопатогенезе огнестрельной раны можно сказать, что при огнестрельной ране (исключение, я думаю, составляют т.н. "пистолетные раны". Пуля летит довольно медленно и не обладает той кинетической энергией, чтобы вызвать всем известные повреждения в самой ране)проведение фасциотомии жизненно необходимо.
При " банальном" открытом переломе,Мне кажется, достаточно из раневой полости рассечь ножницами прилегаюшие фасциальные футляры и этого будет вполне достаточно.
Установить проточное дренирование раны и наводящие швы на кожу.
Развитие некроза кожных лоскутов не зависит от фасциотомии. Если нарушено питание кожи или кожные лосуты размозжены, то хоть всю конечность исполосуй лампасными разрезами некроза кожи не избежать.
С уважением Андрей Крылов
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Alexander Chelnokov 17 Декабрь 2004, 00:00
|
Присоединяясь к вопросу Александра, хочу доспросить еще вот о чем - а вот если бы фасциотомия не была бы сделана?
Каково естественное течение компартмент синдрома после, скажем, плановых операций? Почему спрашиваю - про него в литературе читаю уже лет 10, на всех больных гляжу с подозрением, однако за многие годы не довелось ни разу делать фасциотомий, скажем, после остеосинтеза (любого) при закрытых переломах. Хотя много где пишут о необходимости
контролировать подфасциальное давление чуть не всем подряд, уже и в русскоязычной литературе пошли публикации. На рынке есть соответствующие приборчики, весьма симпатичные.
Да, видим после операции отеки, бывает, кожа как стекло блестит. Но до сих пор обходились подъемом конечности на подушку или подвешиванием за
аппарат или в гамаке к накроватной раме. Бывают и эпидермальные пузыри. Но все равно отек спадал без хирургических манипуляций. Была и боль сильная - обезболивали. Очевидно, что если 3-5% этих больных была бы сделана фасциотомия, то они бы ее перенесли. Но ее не сделали. Что в итоге эти больные потеряли из-за несделанной вовремя фасциотомии, т.к. им не померяли подфасциальное давление? По крайней мере, без фвсциотомии ни критической ишемии, ни белка в моче на несколько тысяч операций мы не встречали. Это везение?
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 18 Декабрь 2004, 11:15
|
> Присоединяясь к вопросу Александра, хочу доспросить еще вот о чем - а
> вот если бы фасциотомия не была бы сделана?
То логичным завершением развилась бы ишемическая контрактура или некроз
тканей дистального отдела конечности.
> Каково естественное течение компартмент синдрома после, скажем,
> плановых операций?
бог миловал, пока ни разу не наблюдал компартмент синдром после плановых операций.
> Да, видим после операции отеки, бывает, кожа как стекло блестит. Но до
> сих пор обходились подъемом конечности на подушку или подвешиванием за
> аппарат или в гамаке к накроватной раме. Бывают и эпидермальные
> пузыри. Но все равно отек спадал без хирургических манипуляций. Была и
> боль сильная - обезболивали. Очевидно, что если 3-5% этих больных была бы
> сделана фасциотомия, то они бы ее перенесли. Но ее не сделали. Что в
> итоге эти больные потеряли из-за несделанной вовремя фасциотомии, т.к.
> им не померяли подфасциальное давление? По крайней мере, без
> фвсциотомии ни критической ишемии, ни белка в моче на несколько тысяч
> операций мы не встречали. Это везение?
Саша, с описанными тобой случаями приходится сталкиваться, но не думаю, что это укладывается в рамки компартмент синдрома.
первые проявления повышеного внутрифасциального давления -это появление онемения по тылу стопы (зона иннервации поверхностного м/б нерва, наступающая в результате его сдавления. Расстройства микроциркуляции, формирование некрозов происходит позже, если декомпрессия не выполнена, а поскольку твои больные поправлялись и без декомпрессии пространств, то вряд ли это было проявлением К. синдрома. И важная деталь в разрешении синдрома - придание конечности возвышенного положения только усугубляет ишемию, уменьшая артериальный приток и как следствие - капиллярную микроциркуляцию, поэтому после выполнения декомпрессии конечности придается горизонтальное положение на уровне тела.
Всего доброго,
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Декабрь 2004, 17:43
|
ET> То логичным завершением развилась бы ишемическая контрактура или некроз
ET> тканей дистального отдела конечности.
И если его не было, то и КС не было.
ET> бог миловал, пока ни разу не наблюдал компартмент синдром после плановых
ET> операций.
Вот и я не наблюдал, в то время как вот, например:
=================================
J Orthop Trauma. 1995;9(6):476-81.
Complications of nailing in closed tibial fractures.
Williams J, Gibbons M, Trundle H, Murray D, Worlock P.
Trauma Service, Oxford Radcliffe Hospital, England.
Reamed intramedullary nailing was used to treat 102 closed tibial shaft fractures. Although a high rate of union was achieved (98%), we noted a higher incidence of complications than previously reported. Thirty-five (37%) patients exhibited one or more components of malunion. In 17 (18%) patients, further operative procedures were required to achieve union or to correct malalignment.
New, postoperative peroneal nerve lesions were found in 19 (19%) patients, of which four (4%) failed to resolve. Acute compartment syndrome, requiring fasciotomy, developed in seven (7%) cases after surgery. Two patients developed an atrophic nonunion. In spite of these complications, the overall results were
good and we continue to recommend this method of treatment for the displaced, unstable tibial shaft fracture.
=================================
То есть тут 7% фасциотомий, а у нас пока - 0%. Вот я и мучаюсь - почему так??? Массив больных сходный, закрытые переломы голени - они и в Африке таковые... Получается, либо мы чего-то "недо", либо наши коллеги "пере". Или как?
ET> первые проявления повышеного внутрифасциального давления -это появление
ET> онемения по тылу стопы ( зона иннервации поверхностного м/б нерва,
Запомню.
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 19 Декабрь 2004, 02:23
|
Спасибо за статью.
Согласен, что *не встречал* -не значит, что не было. Пока после закрытого штифтования ни у одного из мной оперированных больных стопа не овисала.....
По идее при закрытом штифтовании б/б кости внутрифасциальное давление должно возрастать (первый ример особенно и гвоздь являются своего рода поршнями при продвижении по каналу). Но, очевидно, что градиент давления должен достичь определенной критической величины (видимо 25-30 мм рт ст как указано в обсуждаемой ранее статье), чтобы вызвать развитие синдрома, а если давление ниже критического, то происходит его спонтанная коррекция со временем. Вообще появление гипэстезии в стопе рассматривается как один из крейтериев повышения внутрифасциального давления и об этом упоминается (19% peroneal nerve lesions, правда, без пояснения типа расстройств:
чувствительные или двигательные) .15 % случаев восстановления неврологических симптомов должны свидетельствовать о нормализации внутрипространственного давления и относительно быстрого так, как стойкая ишемия нерва приводит к необратимой дегенерации волокон, что и отмечено в 4% случаев. Не упоминается так же входили ли эти 4% в 7% группу, которым выполнялась фасциотомия (только или расширенная дерматотомия тоже?).
Логически рассуждая, для развития КС давление в компартменте должно подняться выше давления в капиллярах (30- 40 мм рт ст),в венулах (10-20 мм рт ст), блокируя перфузию тканей при сохраненном артериальном притоке и давлении (в артериолах в норме 55 мм рт ст). Получается, что приток крови
сохраняется, а отток блокирован и дальше больше. Отсюда видно, что если внутрикомпартм. давления возрастает до 10 - 15 мм рт ст, система находится в стадии субкомпенсации, а если выше 20 мм рт ст - наступает полный блок оттока и если декомпрессия не выполнена и развивается ишемия при сохраненном
артериальном притоке( скорее всего развивается спазм прекапиллярных сфинкторов, прекапилярное шунтирование, что приводит к тканевой гипоксии).
Видимо, у разных больных (пол, озраст)изначальные гемодинамические показатели различны, различная структурная упругость венозных сосудов, поэтому для одних достаточно повышения давления в фасциальном пространстве на 10 мм рт ст и развивается КС, для других на 20 мм рт ст
Спонтанно возникла тема дискуссии:-)) для меня была интересна:
Предупрежден - значит вооружен, в будущем буду более внимательным...:-))
Все-таки машинку, которую д-р А Рыков приобрел когда-то для измерения внутрипространственного давления иметь полезно на всякий случай. И после
фасциотомии из ограниченного разреза если давление не снижается до 10 -15 мм рт ст, полезно сделать расширенную дерматотомию. Да и КС , базируясь на
данных объективного измерения можно классифицировать: субкомпенсации и декомпенсации и проще прокурору объяснить, почему возникли проблемы - разговор цифр более понятный... и убедительный :-))
Всем спасибо,
Всего Доброго,
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Michael Berenstein 19 Декабрь 2004, 02:40
|
Уважаемый Евгений
При КС в первую очередь страдают мышцы, когда доходит до peroneal nerve lesions из-за КС, то мышцы уже будут некротизированы, так что поднимать стопу будет нечем. Вообще повреждение переднего и бокового футляров (перонеальных) самое распростронённое.
простой прибор для измерения футлярного давления в приложении
с уважением М Беренштейн
Doc1.doc
49KB (50176 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 19 Декабрь 2004, 02:41
|
Уважаемый Мichael,
Абсолютно согласен с вами, что мышцы при КС страдают, но одним из первых симптомов КС ,кроме боли, - появление гипэстезии по тыльной поверхности стопы, пространство между 1 и 2 пальцевыми лучами( зона иннервации поверхностного малоберцового нерва) Из физиологии известно, что нейрон наиболее чувствителен к гипоксии, поэтому при одинаковых условиях: повышение давления и тканевой гипоксии чувствительная порция нерва страдает первой, резистентность мышечной ткани значительно выше ( вы указали - до 8 часов).
Последовательность симптомов развития КС: боль, онемение, нарушение функции, отсутствие пульса -это уже совсем запущенная стадия 5Р мнемоническое правило, встречалось мне при описании острой артериальной окклюзии и признаться как-то не запомнилась бледность кожных покровов, скорее синюшность...
ВСего Доброго,
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Michael Berenstein 19 Декабрь 2004, 02:42
|
Уважаемый Evgueny,
Согласен с вами, снижение чуствительности в первом межпальцевом промежутке свидетельствует о сдавлении перонеального нерва и может быть при КС. По литературным данным и по моему личному опыту первый настараживающий симптом это неадекватная боль и напряжение мягких тканей.
Через 8 часов к операции фасциотомия добавляется некроектомия.
Два дополнения - при острой артериальной окклюзии конечность белая - крови нет. Первый межпальцевой промежуток - глубокий перонеальный (малоберцовый) нерв
С уважением Михаил Беренштейн
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 19 Декабрь 2004, 02:43
|
Уважаемый, Михаил,
Прошу прощения, не правильно выразился, 5Р ( мнемоническое правило, упомянутое вами в первом сообщении)- скорее характерно для острой артериальной окклюзии, при которой конечность обескровлена, поэтому бледная. При Кс бледности не припомню.
Два дополнения - при острой артериальной окклюзии конечность белая - крови нет.
Первый межпальцевой промежуток - глубокий перонеальный (малоберцовый) нерв
Невозможно не согласиться.:-))
Всего доброго
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Michael Berenstein 19 Декабрь 2004, 02:44
|
Уважаемый, Евгений,
Стараюсь быть точным для подростащего поколения :-)
То что касается КС есть практически не паханное поле - хронический КС, я видел очень мало 3-4 больных со скудной клиникой: боль не выраженная но постоянная + легкая мышечная слабость.При фасциотомии - участки мышечного некроза в переднем футляре. Взяты на операцию т.к. уже ни чего не помогало.
Вы сталкивались с Хроническим КС?
С уважением Михаил Беренштейн
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 20 Декабрь 2004, 22:26
|
Уважаемый Михаил,
Прошу прощения за запоздалый ответ.
> Вы сталкивались с Хроническим КС?
Откровенно говоря, не знаю чётких критериев хронического КС, поэтому, очевидно, и не сталкивался.
Симптомы, которые вы указали выше, встречаются, я всегда относил их как проявления периферической нейропатии различного генеза и до фасциотомий дело не доходило. Хотя, если неспецифическое противовоспалительное лечение не облегчает состояние больного возможно и стоит тогда думать о хрон. КС с измерением внутрифутлярного давления как основного объективного показателя синдрома.
Всего Доброго,
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Фасциотомия
Castro 17 Декабрь 2004, 00:42
|
Dr. Alexander Artemiev,
Ochen' spravedlivie voprosy Vi zadali s moei tochky zrenjia......Iti razrezy distvitelno vizvaiot udevlenjia, t.k. chestno gorjia, ja takio faciotomio nikogda nividel!
Castro
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Evgueny Tschekashkin 18 Декабрь 2004, 11:13
|
Тема интересная...К счастью компартмент синдром встречается не часто.
> стандартов) для чего при выполнении фасциотомии рассекать
> кожу на всю длину сегмента? - в
Не претендую на абсолютность, изложу лишь свое понимание явления:
Давление в условиях замкнутого пространства (фасциальное ложе) передается равномерно во все его отделы (кажется закон Пуазеля?)
поэтому адекватная декомпрессия достигается при вскрытии пространства на всем протяжении, если на каком -то участке фасция остается интактна, то происходит пролабирование мышцы через фасциальный дефект и как результат этого её странгуляционная ишемия.
Думаю, что этим и объясняется длина разреза
> Кроме того, на голени (в частности) имеется три группы мышц - что
> же, нужно делать три таких гигантских разреза?
Однозначного мнения сколько разрезов делать для декомпрессии фасциальных пространств я не знаю. Я знаком с техникой декомпрессии тремя, двумя и одним линейным разрезами, где-то читал, что различают не 3, а 5 фасциальных пространств, базируясь на том, что солеус и гастрокнемиус включены в свои фасциальные ложа. На памяти случай, больной хронич. алкоголизмом получил перелом обеих костей голени при выходе из бара, пару дней отлёживался дома и *сдался* докторам только когда потерял чувствительность в стопе, похолодели пальцы и голень отекла как хрусталь делал три разреза: по передней поверхности, задне-латеральной и задне-медиальной после фиксации перелома унилатеральным внешним фиксатором Тема закончилась ампутацией в верхней
трети голени. Фото представить не могу (тогда фотоаппарат с собой не носил). Другой случай огнестрельного перлома мыщелков большеберцовой кости с повреждением подколенной артерии: внешняя фиксация коленного сустава перед сосудистым графтом (дежурным хирургом) и из одного разреза по наружной поверхности голени декомпрессия переднего, латерального и заднего пространств. Все зажило (хирурги делали кожную пластику свободным
рассеченным кожным лоскутом) как результат огнестрельного повреждения м/б нерва -парез стопы. В наблюдаемых случаях первичное ушивание кожи было просто невозможно ввиду отека кожно-фасциальных тканей, нулевым нейлоном свести края раны не представлялось возможным, поэтому избрали метод
открытого ведения раны и последующей кожной пластикой.
> И почему не выполняют собственно фасциотомию (подкожно - через
> разрез не более 1 см) либо специальными инструментами, либо хотя
> бы полостными ножницами? На голени можно без проблем вскрыть все
> фасциальные футляры через маленькие разрезы.
Абсолютно согласен, что вскрыть подкожно можно, но обеспечит ли это достаточную декомпрессию пространств? Используя манометр для измерения внутрифасциального давления после фасциотомии без кожного разреза, видимо, возможно решить адекватна декомпрессия или нет.
Интересно знать, как часто вы встречаетесь с компартмент синдромом голени?
Всего Доброго ,
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Alexander Artemiev 18 Декабрь 2004, 11:18
|
ET> поэтому адекватная декомпрессия достигается при вскрытии пространства на
ET> всем протяжении, если на каком -то участке фасция остается интактна , то
ET> происходит пролабирование мышцы через фасциальный дефект и как результат
ET> этого её странгуляционная ишемия.
ET> Думаю, что этим и объясняется длина разреза
1. Я уверен, что Вы ни разу не видели странгуляционной ишемии мышцы.
2. Разрез ФАСЦИИ должен быть достаточный, или, скажем так, адекватный.
Но КОЖУ зачем резать?
Такой вариант я много раз видел на международных конференциях, он
удивительно живуч в т.н. западных странах. Подозреваю, за этим
скрывается какая-то логика, но мне её постичь не удалось.
Объясните...
>
ET> Однозначного мнения сколько разрезов делать для декомпрессии фасциальных
ET> пространств я не знаю. Я знаком с техникой декомпрессии тремя, двумя и одним
ET> линейным разрезами, где-то читал, что различают не 3 , а 5 фасциальных
ET> пространств, базируясь на том, что солеус и гастрокнемиус включены в свои
ET> фасциальные ложа.
Да, есть такое видение проблемы и соответственно методика вскрытия
всех футляров. При случае даже представлю ссылку. Но в таких случаях
используются специальные инструменты, и кожу не распахивают пятью
лампасными разрезами.
ET> поверхности голени декомпрессия переднего, латерального и заднего
ET> пространств. Все зажило ( хирурги делали кожную пластику свободным
ET> рассеченным кожным лоскутом)
У меня был больной с позиционным синдромом, которому я сделал
подкожно тотальную фасциотомию трех футляров (на дежурстве) из трех разрезов
по 1 см. Подробно написал
в истории, всё рассказал на конференции. Через два дня нашел его
распаханным вдоль лечащим врачём (два лампасных разреза).
Тот так и не врубился, что фасциотомия - это рассчение фасции,
а не кожи. Тоже закрывали расщепленным лоскутом.
Гипотетически существует проблема т.н. мышечных грыж.
И я их видел, но закрывать пришлось только один раз по косметическим
соображениям (после остеосинтеза), а не после фасциотомии.
Кстати, насколько понял, при закрытии дефекта кожи фасция не
стягивается, так что преимуществ вообще не вижу.
>> И почему не выполняют собственно фасциотомию (подкожно - через
>> разрез не более 1 см) либо специальными инструментами, либо хотя
>> бы полостными ножницами? На голени можно без проблем вскрыть все
>> фасциальные футляры через маленькие разрезы.
ET> Абсолютно согласен, что вскрыть подкожно можно, но обеспечит ли это
ET> достаточную декомпрессию пространств?
Либо фасциотомия есть, либо её нет. Я говорю о подкожном рассечении
фасции сверху до низу (до сухожильной части), можно и до лодыжек
пройти - проблем нет. Рекомендуют ещё ширкнуть ножничками Z-образно
(сверху - вначале разреза, и снизу)
тогда уж точно края не слипнутся, но даже это лишнее.
ET> Используя манометр для измерения
ET> внутрифасциального давления после фасциотомии без кожного разреза,
ET> видимо,возможно решить адекватна декомпрессия или нет.
Я ни разу не пользовался такими приборами, да и не видел их.
И даже если бы видел, особенно не доверял бы.
Но не могу понять - если сделал фасциотомию от самого верха до самого
низа - как она может быть НАДЕКВАТНА. Она абсолютна. Я не
представляю, как её можно сделать ЕЩЁ АДЕКВАТНЕЕ.
Или кто-то предлагает рассечь сантиметра два, измерить давление, и если
оно окажется выше какой-то мифической нормы, надсекать ещё?
Это обычно делается на дежурстве.
Более того - её надо делать либо в первые часы, либо не делать вообще.
Если после этого мышцы умрут, то это не от адекватности фасциотомии, а
потому, что судьба их такая...
Проблема в том, что фасциотомию нужно делать в первые часы. Т.н.
общие травматологи этого не знают. Обычно с утра собирают консилиум,
морщат лбы... Но поезд уже уехал...
Это решение должен принимать дужерный травматолог (или хирург).
ET> Интересно знать , как часто вы встречаетесь с компартмент синдромом голени?
Собственно смысл этого термина узнал не так давно (несколько лет). С тех пор, как узнал, что это такое - ни разу.
Хотелось бы услышать мнение Джолдаса Кульджанова, наверняка эта тема как-то регламентирована.
С уважением
Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 18 Декабрь 2004, 12:09
|
> 1. Я уверен, что Вы ни разу не видели странгуляционной ишемии мышцы.
Вы правы, встречать не приходилось, в двух представленных случаях фасциальные пространства были вскрыты на всем протяжении.
В самом начале дискуссии я упомянул, что выражаю только свое мнение, основанное только на своих малочисленных наблюдениях. Поискав в JBJS, нашел статью, как раз по теме дискуссии. По-моему, она вполне аргументировано доказывает необходимость комбинированного подхода к декомпрессии пространств выполнением дермато-фасциотомии, а не только фасциотомии из 1-2 см разрезов.
Интересно, что вы думаете по поводу статьи и смогла ли она вас убедить в необходимости расширенной дерматотомии.
Жду ответа,
ЕвгенийИ Чекашкин
373C9B7E.rtf
25KB (26006 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Alexander Artemiev 18 Декабрь 2004, 12:21
|
Дорогой Евгений.
Я боюсь прослыть склочником, но истина дороже...
Я не стану читать эту статью втихаря, а постараюсь дать её смысловой
перевод. Возможно, он получится в стиле Николая Фоменко (проект
"Русские гвозди").Если увлекусь или ошибусь - поправьте меня.
Итак:
В 1991 году в Сан-Диего (Калифориня) четыре умника озаботились
проблемой повышенного давления...
Они отобрали 29 пострадавших с различными повреждениями голени и
незамысловатым способом определили у них внутрифасциальное давление.
Опираясь на литературные данные и собственный предыдущий опыт они
(ничтоже сумняше) решили делать фасциотомию всем, у кого
внутрифасциальное давление выше 30 мм рт.ст.
Таких бедолаг оказалось 7 человек.
Никого не смутило, что у одного были всего лишь переломы
малоберцовых костей (но зато на обеих ногах), у четырех - переломы
большеберцовой кости, у одного - огнестрельный перелом, а у одного -
просто ушиб (но несчастный страдал гемофилией, что его и сгубило).
В общем, подобралась многочисленная и, главное, однородная группа.
По возрасту в том числе - от 19 до 64 (как обычно, обоего пола,
беспородные).
Но, воспитанные на принципах гуманизма, фасциотомию они делали
не простую, а из ограниченного разреза (всего-то 8 см)
( в оригинале - through limited 8 cm incisions). При определенном
навыке из такого разреза можно вынести пол-человека, но нашим
человеколюбам этого показалось мало.
Потому что внутрифасциальное давление при этом упрямо сохранялось на
отметке выше 30 мм р.ст.
И лишь когда разрез продолжили до 20 см (но не сразу, а гуманно по 2 см,
каждый раз измеряя этот важный показатель давления), удалось
наконец вытереть пот со лба, поскольку давление стабилизировалось на
смешных цифрах - где-то 8-15 мм рт.ст..
Причем передне-наружный разрез сделали всем, а вот
задне-внутренний - только трем (особо счастливым).
Неясным для меня остались несколько моментов:
1. Из ограниченного разреза 8 см на какую длину рассекалась
фасция? Складывается впечатление, что на такую же. Или я не всё
понял.
2. Что было бы, если бы никакой томии вообще не производили?
3. А что было бы если бы они обследовали не 29, а, например, 1000
больных с ушибами голени? Свят-свят...
4. Что стало с больным гемофилией?
5. Думаю - кого же мне больше жаль - бедолагу с переломами двух
малоберцовок, которому сделали на каждой ноге разрез 20 см или
гемофилика с ушибом голени?
Продводя итог...
Если раньше (не особо вникая в суть проблемы) я считал этот
волшебный синдром чем-то неосязаемым, но, тем не менее, имеющим
право быть, то теперь я убежден, что его придумали изготовители
приборчиков для измерения внутрифасциального давления:)
Вспомнился анекдот...
Больной на приеме:
- Доктор, что-то я стал хуже слышать.
- Курите?
- Да.
- Выпиваете?
- Да.
- А с женщинами..?
- Ну конечно.
- Придется бросить!!!
- И это только для того, чтобы лучше слышать!!??
Если мне по поводу перелома малоберцовой кости кто-то
преджложит распахать голень щадящим разрезом по Шору -
то ну его на фиг этот компартмент-синдром.
ET> Интересно, что вы думаете по поводу статьи и смогла ли она вас убедить в
ET> необходимости расширенной дерматотомии.
Всё, что думал - написал...:)
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 18 Декабрь 2004, 12:30
|
Уважаемый Александ,
Классный сценарий для сериала, посвященного врачебным будням иже связанными с ними исследовательской деятельностью:-))Но как в любом сценарии всегда есть элемент авторского творчества и переосмысления реально происходивших событий, иначе быть не может...
Алекс, склочником прослыть не бойся - оригинальная трактовка статьи - не более, правда, с элементами сатиры и небольшого сарказма (как мне показалось) читалось легко и не напрягаясь, но насчет истины, то что она дороже - это да, но здесь она несколько искажена. Художественный краткий обзор читать гораздо интереснее, чем полноформатный оригинал, а посему для тех кто не устал читать дискуссионные заметки предлагаю краткое содержание первой серии т.е. оригинальной статьи (без таблиц) , с ответами на вопросы Александра Артемьева.
Место- Сан-Диего, год -1991 и 29 больных( группы описаны уже ранее) с клиническими проявлениями компартмент синдрома нижней конечности. (болезненный напряженный отек голени, снижение чувствительности в дистальных отделах конечности). 4 врачей решили выяснить зависимость внутрикомпартментного давления после адекватной фасциотомии (на полном протяжении) от длины кожного разреза у больных с клиническими проявлениями компартмент синдрома посттравматического генеза, поскольку необходимость фасциотомии сомнений не вызывает ни у кого, а вот какой длины делать кожный разрез - здесь масса споров (просто как у нас:-))
У всех больных перед началом хирургии с помощью катетера и манометра было измерено внутрикомпартмент. давление, которое соствляло от 25 до 30 мм рт.ст. В разделе методы исследования втором абзаце первом предложении говорится о том, что первоначально широкая фасциотомия была выполнена из 8 см кожного разреза, дающего возможность выполнения адекватной фасциотомии в проксимальном и дистальном отделах конечности, задне- медиальный дополнительный разрез выполнялся , если была необходимость в декомпрессии глубокого заднего пространства. Давление измерялось с интервалом в 5-10 мин после разреза кожи и первоначальной фасциотомии. Следующим этапом проводилось удлинение кожного разреза на 2 см (разрез фасции не расширялся, поскольку изначально рассматривался как достаточный) и запись давления
велась до тех пор, пока показатели давления переставали изменяться (13 мм рт ст- окончательный показатель).
Оказалось, что для достижения постоянного давления пришлось увеличить кожный разрез на 16+/- 4 см от первоначального 8 см т.е. длина окончательного разреза оказалась в пределах 20 - 28 см. В этом и состоял смысл работы, на мой взгляд, вполне объективной.
Наряду со своими полученными данными в разделе*Дискуссии* 4 врача пишут о серии больных (46 случаев) пролеченных Sheridan\Matzen 1976 год, из которых в 31 случае выполнялась расширенная дермато-фасциотомия и в 15 случаях адекватная фасциотомия из небольших разрезов. По их данным разницы в частоте развития осложнений и функциональном результате между двумя группами не было, хотя признают что группы больных были неоднородны. Gaspard 1972 описал 2 случая, в которых декомпрессии пространств не наступило после адекватной фасциотомии и улучшение было достигнуто только после расширенной дерматотомии.
В качестве дополнительного аргумента в пользу расширенной дерматотомии приводится пример равития компартмент синдромов у больных с ожогами по всей окружности сегмента конечности и в данных ситуациях никем не оспариваемым методом лечения является расширенная дерматотомия наряду с фасциотомией. На этом повествование заканчивается с выводами о необходимости комбинированной расширенной дермато-фасциотомии и измерения внутрифасциального давления как основного критерия адекватности декомпрессии.
Далее проект*Русские гвозди* по мотивам....:-))Александр, стиль классный,
интригующий и очень легко читаемый!!! не все же про сухую науку и доказательства, надо и расслабляться иногда!!!
> 1. Из ограниченного разреза 8 см на какую длину рассекалась
> фасция? Складывается впечатление, что на такую же. Или я не всё
> понял.
Фасциотомия изначально выполнена на всем протяжении и в процессе замеров давления оставалась первоначальной длины
> 2. Что было бы, если бы никакой томии вообще не производили?
По этому поводу они пишут, что в случае невыполнения расширенной дермато-фасциотомии предсказать исход не представляется возможным
> 3. А что было бы если бы они обследовали не 29, а, например, 1000
> больных с ушибами голени? Свят-свят...
???? К счастью такая проблема не так часто случается, за исключением стихийных бедствий и массовых травм со сдавлением.
> 4. Что стало с больным гемофилией?
Конкретно по каждому больному данных нет , кроме параметров изменения давления
> 5. Думаю - кого же мне больше жаль - бедолагу с переломами двух
> малоберцовок, которому сделали на каждой ноге разрез 20 см или
> гемофилика с ушибом голени?
Ребятам не повезло, много народу ломает малоберцовые кости, но за редким случаем развивается компартмент синдром
> право быть, то теперь я убежден, что его придумали изготовители
> приборчиков для измерения внутрифасциального давления:)
В начале статьи есть пояснение о том, что коммерческой выгоды эти ребята не преследовали...
А приборчик может быть самый банальный ртутный манометр со стерильным катетером...
От себя только добавлю. Если проявления синдрома сомнительны, то можно ограничиться фасциотомией из небольших кожных разрезов и наблюдать за больным в течении 2-3 часов, при отсутствии улучшения -расширенная дерматотомия.
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Alexander Artemiev 18 Декабрь 2004, 13:04
|
Приветствую, Евгений.
Чувствую, скоро придется перейти на личную переписку...
Зубры молчат...
И всё-таки...
ET> клиническими проявлениями компартмент синдрома нижней конечности.(
ET> болезненный напряженный отек голени, снижение чувствительности в дистальных
ET> отделах конечности).
Пардон, это признаки (далеко не полные перелома).
Если возразите насчет чувствительности - попробуйте её определить у
пострадавшего через 15 минут после перелома голени. Услышите о себе
много интересного:), если, конечно, он будет в сознании.
Кстати, не указан срок от травмы и метод иммобилизации в период
проведения научных изысканий.
ET> поскольку необходимость
ET> фасциотомии сомнений не вызывает не у кого, а вот какой длины делать кожный
ET> разрез - здесь масса споров( просто как у нас:-))
Показания к фасциотомии возникают не у каждого 4-го, как в статье.
Это отдельный разговор. Развитие этой темы может быть бесконечным.
ET>в разделе методы исследования втором абзаце первом предложении
ET> говорится о том, что первоначально широкая фасциотомия была выполнена из 8
ET> см кожного разреза,
Вот это меня и смутило, что 8 см - ограниченный разрез. Достаточный
для лапаротомии.
ET> Оказалось, что для достижения постоянного давления пришлось увеличить кожный
ET> разрез на 16+/- 4 см от первоначального 8 см т.е. длина окончательного
ET> разреза оказалась в пределах 20 - 28 см. В этом и состоял смысл работы, на
ET> мой взгляд, вполне объективной.
Надо было выделить ещё контрольную (или вторую основную группу) - у
которых делали разрез 30 см без фасциотомии. Как это им не пришло в
голову??
Ну а теперь серьезно...
>> 2. Что было бы, если бы никакой томии вообще не производили?
ET> По этому поводу они пишут, что в случае невыполнения расширенной
ET> дермато-фасциотомии предсказать исход не представляется возможным
Как раз представляется возможным - это миллионы людей с переломами
костей, которым, по счастью, фасциотомию вообще не выполняли.
ET> От себя только добавлю. Если проявления синдрома сомнительны, то можно
ET> ограничиться фасциотомией из небольших кожных разрезов и наблюдать за
ET> больным в течении 2-3 часов, при отсутствии улучшения -расширенная
ET> дерматотомия.
Евгений, скажите что шутите.
Неужели Вы будете делать просто фасциотомию каждому четвертому с
с переломом, ушибом, отеком и нарушением чувствительности? Даже без разреза кожи.
Если бы я был в сознании, я бы ни за что не дался...
Ёлы-палы... Неужели никому больше не интересно?
С уважением
Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Mike Shnider 18 Декабрь 2004, 14:59
|
Привет из морозного Израиля!Дискуссия очень интересна- с ортопедическо-философской точки зрения.Но вот есть один вопрос - он у вас не прозвучал-но он всегда с врачами из тех стран,где своры жаждущих врачебной крови адвокатов встречают больного у оерационной.Вопрос- что будет со мной если я- сделаю\несделаю. И поэтому выбирается проторенный путь общепризнаной симптоматики и тактики.И опять-же пластические хирурги благодарны за лампасы которые им закрывать - но это уже совсем другая история.
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Декабрь 2004, 17:26
|
a> Чувствую, скоро придется перейти на личную переписку...
Почему на личную? Вроде никаких личных/интимных проблем не обсуждается.
a> Зубры молчат...
Может быть, что какой-то оригинальной или личной точки зрения у них нет.
a> И всё-таки...
Вот именно! Есть есть что по проблеме сказать - отчего не сказать? Без оглядки на зубров и монстров.
a> Неужели Вы будете делать просто фасциотомию каждому четвертому с
a> с переломом, ушибом, отеком и нарушением чувствительности? Даже без разреза кожи.
a> Если бы я был в сознании, я бы ни за что не дался...
В общем, как я уяснил, диастолическое давление должно быть выше подфасциального не менее чем на 30 мм рт. ст. Что должно сопрововждаться соответствующей клиникой...
Возможная судьба того, кто "не дался":
========================================
Ir Med J. 2002 Jan;95(1):22.
Compartment syndrome without pain!
O'Sullivan MJ, Rice J, McGuinness AJ.
Department of General Surgery, Cork University Hospital, Ireland.
We report the case of a young male patient who underwent intra-medullary nailing for a closed, displaced mid-shaft fracture of tibia and fibula. He was commenced on patient controlled analgesia post-operatively. A diagnosis of compartment syndrome in the patient's leg was delayed because he did not exhibit a pain response. This ultimately resulted in a below-knee amputation of the patient's leg. We caution against the use of patient controlled analgesia in any traumatised limb distal to the hip or the shoulder.
========================================
a> Ёлы-палы... Неужели никому больше не интересно?
Ну неужели не заметно, как аудитория замерла, почтительно внимая?
;-)
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 19 Декабрь 2004, 02:34
|
> Возможная судьба того, кто "не дался":
Аналогичную статью встречал
Очень уместно замечено.... И об этом тоже надо помнить
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 18 Декабрь 2004, 17:37
|
> Чувствую, скоро придется перейти на личную переписку...
Можно и так, адрес, кажется, у вас должен быть ( из прошлых переписок) на всякий случай: evgueny(at)iway.na
> Зубры молчат...
Видимо, у * зубров* таких вопросов не возникает....:-))
> Если возразите насчет чувствительности - попробуйте её определить у
> пострадавшего через 15 минут после перелома голени.
Но комп. синдром не развивается через 15 мин.,
> много интересного:), если, конечно, он будет в сознании.
> Кстати, не указан срок от травмы и метод иммобилизации в период
> проведения научных изысканий.
Да, эти данные не указаны, авторы , видимо, не ставили целью исследования длительности появления комп.сидрома с момента травмы.
> Развитие темы может быть бесконечным.
Согласен каждый больной индивидуален, много факторов.. возраст, пол, изначальный уровень тканевой перфузии..., поэтому постулатов в медицине быть не может, а только рекомендации по тактике лечения состояний, а когда и в каком объёме - это уже приходится решать лечащему врачу, основываясь на своем опыте и навыках...
> ET>в разделе методы исследования втором абзаце первом предложении
> ET> говорится о том, что первоначально широкая фасциотомия была выполнена
из 8
> ET> см кожного разреза,
> Вот это меня и смутило, что 8 см - ограниченный разрез. Достаточный
> для лапаротомии.
Как я понял, что 8 см - это изначальная длина кожного разреза, из которого выполняется фасциотомия всего пространства( от проксимального до дистального сухожильного уровня)
> ET> Оказалось, что для достижения постоянного давления пришлось увеличить
кожный
> ET> разрез на 16+/- 4 см от первоначального 8 см т.е. длина окончательного
> ET> разреза оказалась в пределах 20 - 28 см. В этом и состоял смысл
работы, на
> ET> мой взгляд, вполне объективной.
> Надо было выделить ещё контрольную (или вторую основную группу) - у
> которых делали разрез 30 см без фасциотомии. Как это им не пришло в
> голову??
Здесь я не согласен, вопрос о фасциотомии при лечении комп. синдрома (давайте обозначим для простоты- КС) является уже решенным и необходимость его выполнения сомнений не вызывает ни у кого, а вот с длинной кожного разреза...
Поэтому выполнение только дерматотомии при поставленном диагнозе КС - нарушение протокола лечения и в случае развития осложнений объяснить прокурору ПОЧЕМУ не было фасциотомии или почему она сделана с отсрочкой будет сложно.
> Ну а теперь серьезно...
> >> 2. Что было бы, если бы никакой томии вообще не производили?
> ET> По этому поводу они пишут, что в случае невыполнения расширенной
> ET> дермато-фасциотомии предсказать исход не представляется возможным
> Как раз представляется возможным - это миллионы людей с переломами
> костей, которым, по счастью, фасциотомию вообще не выполняли.
У этих миллионов, видимо, не было проявлений КС (у нас переломов костей голени разных типов и локализаций более чем достаточно), но я видел КС
только в 2 случаях за 9 лет. А. Рыков процитировал проф.Кричевского, *который его убедил, что в большинстве случаев кроме лишних ворот для инфекции в случаях при сдавлении более суток, фасциотомия не дает* ??? Из этого следует вывод, что и фасциотомия не нужна???, а все нормализуется само по себе... Мне как-то с трудом в это верится, иначе откуда формируются ишемические контрактуры к счастью не встречал ПОКА .
> ET> От себя только добавлю. Если проявления синдрома сомнительны, то можно
> ET> ограничиться фасциотомией из небольших кожных разрезов и наблюдать за
> ET> больным в течении 2-3 часов, при отсутствии улучшения -расширенная
> ET> дерматотомия.
> Евгений, скажите что шутите.
Может я чего-то не догоняю (искренне заблуждаюсь:-)), но другого пути просто не представляю, иначе как я смогу объяснить больному и прокурору в случае развития ишемической контрактуры, почему я не сделал вовремя, когда развился тугой отёк и появились гипэстезии в стопе/кисти, на которые больной жаловался мне, декомпрессию пространств ?
> Неужели Вы будете делать просто фасциотомию каждому четвертому с
> с переломом, ушибом, отеком и нарушением чувствительности? Даже без
разреза кожи.
Отёк отёку рознь, ровно как и нарушения чувствительности, точнее динамика её развития : на стопе -зона поверхностного малоберцового нерва, на кисти - зона срединного нерва и КС развивается даалеко не у каждого 4 с переломом или ушибом...к счастью.
> Если бы я был в сознании, я бы ни за что не дался...
Ну, вольному- воля, спасенному - рай, если клиент пишет и подписывает отказ от хирургии, будучи в полном сознании и здравом рассудке, при описании симптомов КС и выставленных в истории болезни показаниях, то.. насильно мил не будешь...:-)) лечение - дело добровольное, настаивать, а тем более принудительно лечить мы не можем - главное, чтобы сам больной и родственники знали последствия отказа...
Кстати, приходилось встречаться с больными (socially neglected), которые не имея никакого дохода по жизни, заведомо ориентированы на инвалидизацию и переубедить их невозможно, чтобы получать хоть какую-нибудь дотацию от государства по инвалидности (но этого явления в развитых странах с социальной программой скорее всего не существует).
И на последок анекдот:
Врач просит священника:
-Святой отец, мне хотелось бы, чтобы вы помогли мне не попасть в ад...
- Ну, доктор, если вы поможете мне не попасть на небеса....
Всего доброго и спасибо за дискуссию,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Michael Berenstein 19 Декабрь 2004, 02:29
|
Саша, конечно интересно.
Мне кажется есть разные понимания и трактовки состояния.
Компартмент синдром по русски мы называли футлярный синдром.
КС развивается в результате относительно плавного повышения давления в футляре. По мере повышения давления сдавливаются сосуды, первыми закрываются вены т.к. давление вних низкое и естественно сопротивляемость ниже. При этом создается состояние что ещё есть приток крови и нет оттока. Это вызывает поднятие давления в капилярном русле и приводит к нарушению проницаемости капиллярной стенки и выдавливанию внутрикапилярной жидкости (повышение пермобилити) в межклеточное пространство, что всвою очередь поднимает внутрифутлярное давление. Таким образом образуется порочный круг и самостоятельного снижения давления ждать придется очень долго, а время не терпит т.к. обескровленная мышца живет не долго (до 4 часов ишемия обратима, 6 часов частично обратима и более 8 часов полный конец). Так что надо успеть. Как только диагностирован КС нужно хватать больного и бежать в операционную, т.к. никогда точно не знаем когда начался КС и нужно спасать то что ещё можно спасти.
Естественный вопрос как диагностировать. Знакомые с англ. литературой знают о формуле 5 Р (Pain, Pallor, Paralisys, Paraesthesias, Pulsless). Боль это первый и главный диагностический симптом (боль очень сильная не поддается лечению наркотикми), Напряжённость мягких тканей второй главный симптом
(конечность плотная как надутый кожаный мяч). Остальные симптомы поздние. Если больной не двигает или не чувствует или нет пульса - дело труба. Большая проблема у тех кто без созняния или под наркозом - им не болит. Диагностика в принципе должна быть клинической. Измерение давления может помочь и для диагностики и для принятия решения на операцию особенно у тех больных, с которыми особенно не пообщаешся. Есть много удобных приборов, все неоправдано дорогие. Можно пользоваться обычной прозрачной трубкой от
системы для переливания и сантиметровой лентой и потом переводить показания в мм рт ст, или на прямую к аппарату для измерения давления . Я лично
пользуюсь трансдюсором для артериально давления от присоединенного к монитору. Просто, быстро, относительно дешево. Показания к срочной операции
есть когда разница между диастольным давлением и футлярным давлением меньше 30 мм рт ст. Но главные показания все таки клинические.
На наше счастье это редкое осложнение далеко не у каждого 4.
По поводу поднятия конечности при КС. Если поднимаем ногу выше уровня сердца то это снижает входное давление в конечности т.к. кровь закачивается на высоту, если опускаем ниже уровня сердца снижается отток от конечности т.к. в гору течь трудно, а это усугубляет КС. Так что оптимальная высота - уровень сердца.
И последнее - при остром КС фасциотомия должна быть широкой и полной, необходимо увидеть мышцы , оценить их жизнеспособность и удалить некротически измененные. Профилактическая фасциотомия при первичной обработке может быть закрытой - длинные ножницы или фасциотом.
Извиняюсь за длинное сообщение, когда начинал писать думал будет короче.
С уважением
Михаил Беренштейн
Между прочим на голени 4 футляра и это не зависит от того кто как считает, просто так мы устроены.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Фасциотомия
Arshak E. Mirzoyan 18 Декабрь 2004, 11:17
|
Уважаемые колеги,
При оказании помощи пострадавшим от землетрясения в Армении 1988г., мы как правило производили подкожные фасциотомии, инструментом наподобие миниатюрного гипсореза "крокодила", или простыми ножницами, и то редко.
Примуществ широких лампассов перед более щадящим способом декомпрессии я лично не вижу. Хотя "распаханные" мягкие ткани при пограничных состояниях дают более наглядное представление о жизнеспособности конечности (если нет под рукой современной апаратуры),что может уберечь последнюю от поспешно-необдуманной ампутации. Их, к сожалению, также было сделанно предостаточно.
С уважением,
Аршак Мирзоян
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Alexander Rykov 18 Декабрь 2004, 11:20
|
Поделюсь своим миниопытом. Хабаровск. Больше всего фасциотомий сделал в 1995 году после Сахалинского землетрясения - 15 раз и все детям. Не потеряли при этом ни одного сегмента. Позднее профессор Кричевский убедил, что в большинстве случаев кроме лишних ворот для инфекции в случаях, при сдавлении
более суток, фасциотомия не дает. Однако после этого купил оригинальный фасциотом в 1996 году и !!! ни разу его не применил за 8 лет - не было необходимости. Насечками в виде поперечных проколов кожи часто "сбрасывали" гематомы стопы при множественных переломах. Четко замечено, что если это не сделать, то течение будет плохое, хотя теоретически перевод закрытого перелома в открытый - опасная штука. Фасциотом входит в набор "Олимпия" которым торгует ДЕОСТ. А Рыков.
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Alexander Artemiev 18 Декабрь 2004, 12:05
|
РАГ> Поделюсь своим миниопытом. Хабаровск. Больше всего фасциотомий сделал в 1995
РАГ> году после Сахалинского землетрясения - 15 раз и все детям.
Мне этот опыт представляется огромным.
Особенно при однотипной патологи.
Найдите этих пациентов - напишите диссертацию.
РАГ> Не потеряли при
РАГ> этом ни одного сегмента. Позднее профессор Кричевский убедил, что в
РАГ> большинстве случаев кроме лишних ворот для инфекции в случаях, при сдавлении
РАГ> более суток, фасциотомия не дает.
После суток её делать совершенно бессмысленно.
РАГ> Однако после этого купил оригинальный
РАГ> фасциотом в 1996 году и !!! ни разу его не применил за 8 лет - не было
РАГ> необходимости.
Но наш бронепоезд стоит на запасном пути. Продайте его японцам:)
РАГ> Насечками в виде поперечных проколов кожи часто "сбрасывали"
РАГ> гематомы стопы при множественных переломах. Четко замечено, что если это не
РАГ> сделать, то течение будет плохое, хотя теоретически перевод закрытого
РАГ> перелома в открытый - опасная штука.
Ну вот и Вы про то же...
Дренирование гематомы - это не есть фасциотомия. Во всяком случае в обсуждаемом смысле.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Фасциотомия
Djoldas Kuldjanov 18 Декабрь 2004, 19:49
|
I do have information about compartment syndrom, I am so sorry I am out of my office until 20 of december
Djoldas
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Jacob Odessky 19 Декабрь 2004, 02:37
|
Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Очень важная и интересная дискуссия относительно синдрома повышения внутрикомпартментального давления.
Надо отличать повышение внутрикомпартментально-го давления от compartment syndrome, как такового.
Повышение давления может случиться по различным причинам, я не стану повторять учебник.
Напомню только, что давление в фасциальных мышечных пространствах приблизительно равно нулю. Давление в капиллярной системе мышц – около 35 мм. или половина диастолического давления.
В случае, если давление в фасциальных мышечных пространствах превышает эти цифры, развивается compartment syndrome – при этом наступают ишеми-ческие нарушения на уровне микроциркуляции. Клиническими проявлениями compartment syndrome являются 1.боли, не купирующиеся даже наркотиками. 2. нарушение движения в поражённой группе мышц. 3. что очень важно, поскольку первые два симптома – субьективны, сильная болезненность при попытке произвести пассивное растяжение вовлечённой группы мыщц ( к примеру при поражении глубоко згибательного компартмента голени попытка произвести дорзифлексию пальцев стопы).
4. при пальпации мягкие ткани очень плотные на ощупь. 5. измерение внутрикомпартмен-тального давления, которое осуществляется очень просто, даже не имея специального прибора – техника описана в первом томе Rockwood & Green FRACTURES
С момента полного прекращения кровообращения через 4 часа наступают необратимые изменения в нерве, а через 6 часов – в мышцах.
Голень имеет 4 компартмента – Передний , представленный структупами 3,4,5 и 13.Передне-латеральный – 6,7 и 18. Поверхностный задний – 11,12,14. Глубокий задний 8,9,10,15. Нет проблемы произвести компартментотомию с маленьких разрезов компартментов голени, за исключением глубокого заднего компартмента.
Формальная компартментотомия из одного или двух больших разрезов – дополнительная травма для мягких тканей, хотя и, беспорно меньшая, чем продолжающаяся ишемия мышц.
Для производства 4-компартментной фасциотомии, я пользуюсь в своей практике разрезом с латеральной стороны голени, вдоль малоберцовой кости. Приподняв переднюю часть кожно-подкожной клетчатки легко производится фасциотомия переднего и передне-наружного компартментов. Обогнув малоберцовую кость сзади, между Soleus и Peroneus longus достигаются оба задних компартмента.
Я согласен с А. Артемьевым, что из небольших разрезов полузакрыто можно произвести фасциотомии , но только не глубокого заднего компартмента. Поэтому, считаю приемлемым такую технику, в случае , если глубокий задний компартмент на голени интактен.
С уважением.
scan_resize.jpg
81KB (83107 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Djoldas Kuldjanov 21 Декабрь 2004, 18:43
|
Уважаемые коллеги,
Не смог с самого начала участвовать в дисскуссии по компартмент синдромам, из-за отсутствия приглашения "посетить солнечную африку на рыбалку" пришлось на несколько дней скрыться от интернета в локальные джунгли.
Компартмент синдром мы рассматриваем из двух аспектов: Медицинского и юридического.
Тема в большинстве выплывает, когда медицинским персоналом пропускается компартмент синдром, и тогда начинаются юридические "дела врачей" с огромными финансовыми издержками для врача и больницы.
Хотя распознание КС при поступлении в ER (emergency room) научены все врачи, независимо от специальности во время резидентуры, курс ЕР входит в обьязательную программу, т.е. созданы научные и организационные базовые элементы для распознания и своевременного лечения, но, увы, происходят ошибки, тогда нет смягчающих обстоятельств в защиту врача, даже если адвокатом выступит сам Jeff Fieger, известный адвокат, прославивщийся после защиты Кеворкяна, врача-патолога из
Мичигана, который помогал терминальникам уйди из жизни введением яда в вену.
Распознание - это целый ряд протокольных процедур, начиная от досконального опроса и инструментальных исследований, и при подтверждении всех параметров, указывающих, что имеется КС - без творческих выдумок, что лучше, надо распанахать кожу или фасцию, без оглядки, насколько шрам будет косметичным. Следуя разработанной методике, делаем эти, называющиеся хорошо запоминающимся словом “лампасные", разрезы, или, как тут заметили, “страшилки", в защиту семьи от финансового краха, потому что здесь мы работаем ради денег и наши отношения с больными только деловые (бизнес).
Лекцию о компартмент синдроме я всегда начинаю с Volkmann Ischemic Contracture, Фолькмановской Ишемической контрактуры, это идеальный пример, что может наступить с КС, если не лечить, что можно ожидать, когда мышца не контрагирует, и отсюда последствия! Нет возврата к восстановлению функции мышц, возможно последующие пересадки оппозитных сухожилий частично помогут восстановлению функции конечности.
КС встречается при переломах бедра и голени, тибиал плато и пилон, при ожогах конечности и после ушивания сосудов на конечности, после плановых операции я встречал после остеотомии на проксимальном тибиа (high tibia osteotomy)
Больные в приемном отделении проходят исследования: при боли в голени при нажатии, гипэстезии в промежутках между первым и вторыми пальцами (малоберцовый более чувствителен) и положительном симптоме при пассивном дорсальном разгибании первого пальца, подозревается компартмент синдром и проводится второй этап исследования - compartment monitoring, мониторинг с помощью пробника Stryker в замкнутом пространстве (мониторинг проводится и у больных
без сознания), если это голень, давления в четырех компартментах: два с латеральной стороны и два с медиальной стороны.
Передний - мышцы anterior tibialis, extensor digitorum longus; Наружный- мышцы pereneus longus (brevus distal anterior), Задний: поверхностное Gastrocnemus; Задний глубокий Posterior tibialis (flexor hallucus longus)
Подсчет на основе разницы диастолического давления с показанием монитора - она не должен превышать 30 мм, т.е. если монитор показывает 40, а низкое давление например 60, по нашим канонам, немедленная фасциотомия. Кстати, показания мониторинга записываются, как доказательство (тут же вспоминается “запись в историях болезни для прокурора”).
Были различные методы исследования для определения компартаментального синдрома, начиная водяным манометром и кончая измерением pH среды в компартментах, потому что при нарушении межмебранного барьера на клеточном уровне повышается pH среды, были мониторы, определяющее это, до выпуска портативного аппарата Stryker, которые находятся в каждом приемном покое, и в операционных, и на постах.
Раньше пользовались стационарными, а в последние время всеобщий переход к портативным Stryker с меняющимися одноразовыми иглами.
Показания мониторинга подскажут, на скольких компартментах произвести фасциотомию, односторенную или двухдоступную, некоторые умудряются из одного доступа сделать всех четыре.
Выращенный в идеях “большой доступ плохо” и "bloodless surgery", на вопросы, почему нельзя сделать из маленьких подкожных косметичных доступов, нашел ответ после первых же своих фасциотомий, потому что разрез на фасции тут же тампонируется мышцей изнутри под давлением, без вскрытия фасции на всем протяжении невозможно рассчитывать на адекватность процедуры.
Техника применятся следующая: после разреза кожи по всей длине, подкожная клетчатка отодвигается от центра по продольной оси кпереди и кзади примерно на 5 см, серединный поперечный 2-3 см разрез поможет найти межкомпартментальный септум указывающий границы компартментов, в дальнейшем ножницами..
Насколько эластична кожа, не могу ответить, но иногда только с одной стороны после фасциотомии края раны отодвигаются друг от друга не менее 10 см в поперечнике, что в доваккуммный период в большинстве заканчивалось кожней пластикой.
Неадекватная фасциотомия приводит к дальнейшему некрозу мышц; умершую мышцу, напоминающую "холодец" легко можно удалить кюреткой или ложкой.
Следующая проблема в профилактике нагноении, особенно создавшегося цилиндрического дефекта на месте мышцы, а сухожильный конец мышцы пришивается к кости (тенодез) в нейтральном положении конечности.
Проводимость мышцы проверятся с помощи электрода, если живая, после I&D медиальная рана закрывается через несколько дней, затем латеральная.
До сих пор мне трудно обьяснить географическую распространенность синдрома, нет в СНГ, нет на Ближнем Востоке, а рядом в Израиле есть, также в западной Европе, про Латинскую Америку и США нет слов. Может быть, это связано с генетическим фоном населения, хотя вроде те же больные, те же травмы со скоростью и с высокой энергией. Для меня это
загадка, но только хотел сказать, что если описания синдрома существует, то должны же быть данные, с чего синдром описан.
В заключение, не только в центрах Антропометрической Косметологии Воронежа и Киева заботятся о косметичности конечностей своих пациентов, но и мы, кого реальность заставляет каждый день встречаться с живущим синдромом, и кто продолжает лечить последстия агрессивных фасциотомий. А всем участникам одно пожелание - быть внимательным, все таки компартмент синдром существует!!
Всех поздравляем с наступающим праздником Рождества и Новым годом, желаю от всей души здоровья и успехов
Джолдас Кульджанов
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Alexander Arttemiev 22 Декабрь 2004, 10:17
|
Здравствуйте, Джолдас и коллеги.
Спасибо за исчерпывающую информацию...
Сказать по правде, многие вещи для меня явились
откровением.
Не буду обсуждать приведенную информацию - просто
осмыслю.
Отечественный опыт в этом плане более противоречив.
Показания к фасциотомии основаны не на конкретных объективных
данных, а на основных диагнозах:
- синдром сдавления;
- огнестрельные ранения высокоэнергетическими снарядами;
- повреждения сосудов.
Собственно измерять наверное и не стоит (и невозможно), поскольку ставят такие
диагнозы в определенных ситуациях:
- стихийные бедствия;
- боевые действия
- небольшой ограниченный набор ситуаций мирного времени.
Не ошибусь, если скажу, что среднестатистический травматолог не
знаком с методикой фасциотомии (вообще никакой) и на обычном
дежурстве мысль о выполнении фасциотомии (любой) придет в последнюю очередь.
Скорее всего не придет вообще. И это вполне оправдано, поскольку в
нормальной (мирной) жизни мне приходилось делать её всего два раза при
позиционном синдроме. Спросил у коллег - примерно тот же расклад.
Возможно, чаще её делают сосудистые или общие хирурги.
Что касается статистики:
...До сих пор мне трудно обьяснить географическую распространенность
...синдрома, нет в СНГ, нет на Ближнем Востоке, а рядом в Израиле есть,
Я объясню это отсутствием знаний об этом синдроме.
У нас про него просто не знают. Он остутствует как явление.
Я даже примерно представляю, какой шок вызовет, если я сделаю два
лампасных разреза при не очень сложном переломе на основании
показаний какого-то незамысловатого приборчика...
После двух-трех раз мне самому что-нибудь отрежут.
Но лично меня эта тема очень заинтересовала.
И я очень прошу - не могли бы Вы дать несколько ссылок на доступные
источники, или скинуть парочку статей на личный адрес.
Можно не срочно.
Огромное спасибо, удачи.
Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Djoldas Kuldjanov 22 Декабрь 2004, 10:20
|
Саша
Нет проблем.
Кстати у меня доклад лекция по компартмент синдромам всего 30 слайдов, безуспешно неоднократно пытался представить материал в поездках по СНГ, почему-то к теме негативное отношение, еще если информация не по эндопротезированию, теряешь уважение к себе как ортопеду докладчику.
Все-таки хочется думать, что многие пропущенные
осложнения списывается засчет тяжисти травмы.
Дай адрес, пришлю лекцию, литературу тоже.
Джолдас
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Alexander Arttemiev 22 Декабрь 2004, 10:22
|
k> негативное отношение,
Оно не негативное, оно просто безразличное.
k> Дай адрес пришлю лекцию, литературу тоже.
Напишу на личный адрес. Спасибо.
Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Досмаилов Биржан 03 Февраль 2005, 20:29
|
После вашего приезда в город Астана НИИТО я заинтересовался темой "Компартмент синдром".
Если есть возвожность пришлите мне ваши лекции, список литературы и любую информацию по диагностике, лечению и отдаленные результаты по "Компартмент синдрому". А также перечень аппаратуры (виды, страна производитель, цена, и пути доставки).
Зранее огромное спасибо!
С уважением Биржан!
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 22 Декабрь 2004, 16:28
|
Александр, вечер-ночи доброй,
> Я объясню это отсутствием знаний об этом синдроме.
> У нас про него просто не знают. Он остутствует как явление.
> Я даже примерно представляю, какой шок вызовет, если я сделаю два
> лампасных разреза при не очень сложном переломе на основании
> показаний какого-то незамысловатого приборчика...
> После двух-трех раз мне самому что-нибудь отрежут.
Конечно, все течет и все меняется, может из-за редкости синдрома знания забываются,но первую фасциотомию (правда подкожную) из нескольких разрезов на предплечье мне пришлось делать еще в годы ординатуры году в 1988 в 1 Градской им Н.И Пирогова - тогда и знания были и показания были выставлены достаточно точно ответственным дежурным (Лев Борисович Казинец), хотя стоит и признать, что эта больница база 2 Меда, поэтому и народ грамотный работал и работает.
Польза от дискуссии бесспорна, КС хоть и редко ,но встречается, приборов от Страйкера у нас нет - только представители:-)),не уверен, что удастся пока убедить администрацию госпиталя на закупку такой машинки, я уже переговорил с анестезиологами на случай, если придется *занять* у них артериальный пробник (по совету Михаила Беренштейна), с помощью которого и DATEX - не менее умной машинки, можно будет померять футлярное давление при случае.
*Предупреждён - значит вооружен* :-))
Всего Доброго,
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 22 Декабрь 2004, 16:35
|
Уважаемый, Джолдас,
> Не смог с самого начала участвовать в дисскуссии по компартмент
> синдромам, из-за отсутствия приглашения "посетить солнечную африку на
> рыбалку" пришлось на несколько дней скрыться от интернета в локальные
> джунгли.
С джунглями в Намибии не налажено - саванны, пустыни и полупустыни:-)), но здесь легко можно скрыться не только от интернета , но от цивилизации - хотя для желающих и 4**** имеются:-)). Судя по тому, что в местные края на рыбалку ездят из соседней самой южной африки, в местной атлантике рыбы больше, чем у соседей на юге (сам пробовал). Так, что если в *локальных
джунглях* пасмурная погода, то в африке всегда солнце - не замерзнете, правда, сейчас его слишком много:-)) 33-40 град С, но на побережье дышится
полегче. Когда начинать вязать крючки и грузила?!:-))
> фасциотомию, односторенную или двух доступную, одни умудряются из
> одного доступа сделать всех четыре.
Никогда не пользовался этим методом и не видел, что бы кто-то из коллег его применял, но практически и теоретически декомпрессия всех компартментов из одного разреза достигается резекцией малоберцовой кости - интересно знать
не приходилось ли вам встречаться с таким подходом?
С наступающими Рождественскими и Новогодними праздниками, здоровья и семейного благополучия, творческих успехов всем участникам Форума !!!
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Тимур 01 Май 2012, 20:22
|
Здравствуйте Джолдас! Я бы хотел с Вами переписываться насчет фасциотомии. Был больной после мототравмы. Когда он поступил к нам, у него был отек голени и стопы, нарушена чувствительность н/3 голени и стопы, и не смог двигать голеностопном суставе.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Фасциотомия
крылов андрей 22 Декабрь 2004, 03:23
|
Привет Джолдас.
С большим интересом ознакомился с твоим сообщением по Compartment syndrome. Ты абсолютно прав. По непонятным причинам этот синдром, как осложение, "банальной травмы" в нашей российской литературе практически не описан. Вспомини нашу работу в Ташкенте. Сколько ты можешь вспмнить клинических проявлений этой патологии. Я честно говоря не могу вспомнить ни одного.
проработав уже более 10 лет в России, так же не могу вспомнить развития этой патологии у больных с переломами костей конечностей. Исключения составляют синдромы длительного и позиционного сдавления. Но это уже другая песня.
Я честно говоря не могу понять откуда откуда такое большое количество наблюдаетмых тобой осложенений.
Для меня это загадка.
Еще раз с Рождеством Христовым тебя, твою жену, твоих детей.
С приветом, Андрей Крылов
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Фасциотомия
