вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Aleksey Oleynik 03 Январь 2008, 04:33
Уважаемые коллеги! Поздравляю всех с Новым 2008 Годом. Помогите пожалуйста советом. Поступил пациент 35 лет после ДТП от 31.08.07 в плановом порядке для дальнейшего лечения.
Анамнез заболевания:
автотравма (за рулем автомобиля) ДТП 31.08.07 был доставлен в ЦРБ , где находился на лечении с 31.08.07 по 07.09.07 , затем в коме переведен в городскую больницу, где находился на лечении с 07.09.07 по 03.11.07 с диагнозом Автотравма ЗЧМТ, УГМ средней степени тяжести. Тупая травма грудной клетки, перелом 6-9 ребер справа, правосторонний гематоракс, ушиб легких. Закрытый перелом шейки, диафиза левой бедренной кости, перелом костей правой голени в средней 1/3. Шок II-III. Тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности, энцефалопатия, диагностическая лапароскопия. В больнице выполнялась компьютерная томография головного мозга - результаты не представлены. Больной наблюдался нейрохирургом и неврологом, данных осмотра в выписке нет. После лечения ( все время больной был иммобилизирован гипсом)в стационаре был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Амбулаторно специалистами не наблюдался. 24.12.07 поступил в клинику для продолжения лечения.
На данный момент жалобы на:
Боли в верхних и нижних конечностях при движениях. жалобы на отсутвие движений в ногах, ограничение движений в руках; на резкие боли в ногах, возникаюшие при дотрагивании, пассивных движениях; болезненность в руках при попытке разогнуть руки в локтевых суставах; на периодические головные боли, головокружения, снижение зрения на оба глаза, снижение памяти, нарушение концентрации внимания, нарушение, замедленность речи.
Объективный статус:
Больной в сознании, состояние средней степени тяжести , стабильное. Больной находится в положении лежа на спине на противопролежневом матрасе. Гипсовая иммобилизация снята, обе нижних конечности находяться в положении наружной ротации слегка согнуты в коленных суставах, активные движения невозможны, пассивные движения качательные и резко болезненны, практически отсутствуют. В области контакта пяток с поверхностью образовались пролежни мягких тканей. В области внутренней поверхности правой голени практически зажившая, гранулирующая рана.
Неврологический статус:
Зрачки округлые, средней величины D=S; фотореакции слегка ослаблены. Движения глазных яблок проверить не представляется возможным - пациент не следит за молотком (зрительные нарушения.? выпадения полей зрения?). Пердъявляет диполопию при взгляде вперед (?) Нистагма нет. Болевая чувствительность на лице не изменена. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Лицо симметрично. Язык по средней линии.Положителен симптом Маринеску-Радовичи с 2-х сторон.
Речь дизартрична.
Сила в руках снижена до 3 баллов, в ногах - при попытке движения отмечаются незначительные смещения (в пределах неск. милиметров) в пальцах, напряжение мышц голеней м бедер .Мышечный тонус в руках повышен по смешанному типу (пирамидному и пластическому) S>D. Тремор обеих рук, усиливающийся при напряжении.В ногах резкая мышечная гипотония (вплото до атонии). Глубокие рефлексы с рук высокие с расширенной зоной,S>D, с ног резко снижены (трудно проверить из-за резких болей) Брюшные abs; Подошвенные рефлексы abs ; Чувствительность не нарушена.Грубые контрактуры в локтевых суставах и сутавах нижних конечностей.
Диагноз на данный момент травматологический:Ложный сустав шейки левой бедренной кости, неправильно сросшийся перелом средней 1/3 левой бедренной кости, неправильно сросшийся перелом левого надколенника, несросшийся перелом левой таранной кости, ложный сустав правой большеберцовой кости в средней 1/3 , неправильно сросшийся перелом правого надколенника, гетеротопическая оссификация в области правого тазобедренного сустава. Комбинированные контрактуры в обоих тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.ЯМРТ головного мозга: В областибазальных ядер с обеих сторон имеются участки неправильной формы с нечёткими неровными контурами по типу токсической энцефалопатии.
Боковые желудочки асимметричные, L
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: помогите советом
Ильин Вадим 03 Январь 2008, 21:51
|
В чём нужно помочь?
|
[
Ответить ]
|
Re: помогите советом
Alexander Chelnokov 04 Январь 2008, 00:50
|
Дорогой коллега,
Постарайтесь более сжато, без избыточных подробностей, сформулировать проблему, по которой желателен совет.
|
[
Ответить ]
|
Re: помогите советом
Aleksey Oleynik 07 Январь 2008, 23:11
|
Дорогие коллеги прошу извинить меня за такой подробный доклад. Почему-то список моих вопросов не поместился в предыдущем сообщении. Писал подробно чтоб стараться избавить вас от вопросов о состоянии пациента.
Вопросы следующие:
1. Что делать с болевым синдромом (пациент не дает до себя дотронуться без наркотических анальгетиков)
2. Стоит ли его сейчас оперировать или ждать стихания болевого синдрома (получает баклофен и лирику. Потому что после операций реабилитация будет неаозможна.
3. Какие прогнозы могут быть у таких больных (родственники уверенно хотят поставить его на ноги)
4. Ну и на самом деле главный вопрос оперироваь сейчас или ждать положительной динамики со стороны болевого синдрома.
|
[
Ответить ]
|
Re: помогите советом
Отправитель: Юрий Алексеевич Булахтин 08 Январь 2008, 02:44
|
Уважаемый Алексей!
Я думаю, что у Вашего пациента промежуточный период травматической болезни головного мозга (при тяжелой ЧМТ его продолжительность не менее 6 месяцев)с преобладанием в клинической картине посттравматических вегетативных дизрегуляций. Из анамнеза получается, что специализированного лечения он не получал. Поэтому сейчас необходимо выполнить и КТ и МРТ головного мозга - уверен, что там будут достаточно серьезные изменения, как общемозговые так и очаговые. После чего передать больного нейрохирургам (если у вас это возможно). Если нет (как например у нас - отделение травматологии и нейрохирургии объединенное)- выкладывайте результаты на форум, обсудим нейрохирургическое лечение. Но в травматологическом пособии он будет нуждаться очень не скоро.
Юрий Алексеевич Булахтин,
главный травматолог Камчатского Военно-морского госпиталя
|
[
Ответить ]
|
|
Re: помогите советом
Aleksey Semenisty 08 Январь 2008, 12:09
|
Здравствуйте, Алексей!
Вы спрашивали:
1. Что делать с болевым синдромом
(пациент не дает до себя дотронуться без наркотических анальгетиков
1) Не дотрагиваться.
2. Стоит ли его сейчас оперировать или ждать стихания болевого синдрома
Не стоит. Почему? "Потому что после операций реабилитация будет неаозможна"
3. Какие прогнозы могут быть у таких больных
Плохие
(родственники уверенно хотят поставить его на ноги)
Пусть ставят
4. Ну и на самом деле
главный вопрос оперироваь сейчас или ждать положительной динамики со
стороны болевого синдрома.
Главный вопрос - вопрос общения с родственниками. Необходимо, что бы они не испытывали никаких иллюзий относительно возможности вылечить этого пациента бысто и полностью. Они длжны понять, что это невозможно не потому, что Вы этого не можете, а потому что это невозможно в принципе, что травма, после которой он выжил, благодаря героическим усилиям врачей, была несовместима с жизнью. И пусть они молются за них Богу, но пусть не требуют от Вас или от кого-нибудь еще невозможного.
Упаси Вас Бог подходить сейчас к этому пациенту со скальпелем.
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ № 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: помогите советом
Aleksey Oleynik 08 Январь 2008, 13:39
|
Юрий Алексеевич, спасибо за совет. Выставляю данные ЯМРТ от 26.12.07
В областибазальных ядер с обеих сторон имеются участки неправильной формы с нечёткими неровными контурами по типу токсической энцефалопатии.
Боковые желудочки асимметричные, L
Заключение:
МР-картина патологических участков в области базальных ядер с обеих сторон по типу токсической энцефалопатии, смешанной гидроцефалии.
МР-признаки дегенеративно-дистрофических изменений, спондилёза шейного отдела позвоночника.
|
[
Ответить ]
|
Re: помогите советом
Алексе В 08 Январь 2008, 18:06
|
Не стоит пока геройствовать, лечите голову и обследуйте позвоночник (данные о сотоянии которого не представлены), выполнялась лапороскопия (значит были четкие показания (наверное боль:), часто травма поясничного и грудного отделов может симулировать травму органов брюшной полости)
|
[
Ответить ]
|
Re: помогите советом
Aleksey Oleynik 09 Январь 2008, 23:39
|
Позвоночик мы обследовали. Там все в порядке. Лапаротомию делали видимо диагностическую.Нет данных из предыдущих больниц. Согласен,что надо подождать, но одна проблема. Несросшийся перелом средней 1/3 голени. Который надо фиксировать. На мой взгляд лучше интрамедулярно с рассверливанием, но контрактура коленного сустава не даст. Может тогда сперва колено и одновременно голень и на этом остановиться. От аппарата хотел воздержаться так как считаю, что пациент просто не вылежит из-за болевого синдрома, а перелом надо оперировать, так как он являеться самым тромбогенным участком у этого пациента. Поэтому сейчас вопрос уже стоит как лучше прооперировать несращение.Всем спасибо за участие.
|
[
Ответить ]
|
Re: помогите советом
Отправитель: Alexander Chelnokov 10 Январь 2008, 00:15
|
Несросшийся перелом средней 1/3 голени. Который надо фиксировать. На мой взгляд лучше интрамедулярно с рассверливанием, но контрактура коленного сустава не даст.
Можно ввести гвоздь и без сгибания в колене, только потребуется расширенный доступ с артротомией коленного сустава, гвоздь пойдет по межмыщелковой борозде бедра. Эта же техника рекомендуется нашими американскими коллегами для проксимальных переломов tibia даже без всякой контрактуры коленного сустава.
|
[
Ответить ]
|
Re: помогите советом
Отправитель: Антон Андрианов 10 Январь 2008, 20:09
|
Уважаемый Алексей,
Лишать родственников надежды поставить пациента на ноги мы не должны, тк жизнь преподносит порой такие примеры, когда только терпение и настойчивость родных в реабилитации подобных больных дают феноменальные результаты.больных в апаллическом синдроме при отсутствии центров реабилитации выписывали домой, а через год приходили на своих ногах.Для фиксации диафизарных переломов, значительно облегчающей уход и не требующей особогообслуживания, мы в подобных ситуациях вводили по 1-2 стержня Шанца и накладывали гипсовые короткие сапожки, что позволяло поворачивать и даже поднимать пациентов,тк полностью устраняло ротационную и осевую подвижность\хорошо забытое старое\.По мере развития компенсации ЧМт в резидуальном периоде возможно выполнение сложных операций.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
помогите советом
