вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Неправильно сросшийся перелом
VlaD 01 Июль 2012, 23:38
|
Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Нам приходилось сталкиваться с подобными случаями, и они заставили нас внести коррективы в интерлокинг инфраистмальных (как впрочем, и супраистмальных) переломов большеберцовой кости. На представленных рентгенограммах – типичный гиперпластический ложный сустав с угловой деформацией отломков. Перелом стержня, можно сказать, «в типичном месте» - через самое проксимальное из дистальных блокирующих отверстий. И ошибки (личное мнение) при выполнении интерлокинга инфраистмального перелома в данном случае тоже типичные. При интерлокинге не учтены особенности именно инфраистмальных переломов. При таких переломах диаметр костномозгового канала дистального отломка уже на уровне перелома всегда больше диаметра стержня. Поэтому исключается плотный контакт стержня и дистального отломка сразу ниже перелома, что намного снижает прочность создаваемого соединения стержень – дистальный отломок. Если нет плотного контакта стержня и кости дистального отломка сразу ниже перелома, то вся ответственность по стабилизации биомеханической системы стержень-дистальный отломок ложится на дистальные блокирующие винты. При инфраистмальных переломах два (даже три) винта не всегда могут обеспечить стабильность создаваемой системы стержень-дистальный отломок, даже если они проведены в разных плоскостях. Это легко можно установить экспериментально. Поэтому мы при интерлокинге инфраистмальных переломов вводим по четыре блокирующих винта, проведенных в разных плоскостях, что обеспечивает гарантию стабильности соединения дистальный отломок-стержень. Также значительно увеличивает стабильность соединения «locking interlocking». Кроме того, в данном случае сыграл свою отрицательную роль при нагрузке и лёгкий варус дистального отломка после интерлокинга. Позволю себе не согласиться с Александром Николаевичем по проблеме ранней динамизации. Сдержанно отношусь к динамизации вообще, как к планируемой рутинной процедуре. В данном случае динамизация ,выполненная в рекомендуемые сроки, никаких проблем бы не решила, поскольку несращение было обусловлено подвижностью в месте перелома дистального отломка из-за нестабильности его соединения со стержнем, а не диастазом или отсутствием компрессии между отломками. Кстати, самодинамизация была (сломанный проксимальный блокирующий винт), но она не предотвратила несращение и перелом стержня, что является лишним подтверждением сказанного выше.
Что касается дальнейшей тактики лечения. Безусловно, обе части сломанного стержня необходимо удалить. Поскольку стержень канюлированный, отломанную дистальную часть стержня можно удалить после удаления проксимальной части через то же отверстие без всяких специальных приспособлений. По-моему, на форуме такой способ уже обсуждался. Пример из личного опыта на фото. Я думаю, принцип извлечения понятен.
Дальше мы бы выполнили остеотомию малоберцовой кости на вершине деформации большеберцовой и после одномоментного устранения угловых деформаций в репозиционном аппарате выполнили бы реостеосинтез блокированным стержнем в режиме статической фиксации. При невозможности одномоментного устранения угловых деформаций в репозиционном аппарате (таких случаев в нашей практике не было) - внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова с дозированным устранением деформации.
С уважением, VlaD.
|
|
|
Ответить
|
Re: Неправильно сросшийся перелом
Alexander Chelnokov 02 Июль 2012, 01:01
|
Напомню, что такие переломы во всем мире успешно и массово лечили штифтованием, когда гвоздей с возможностью введения >3 винтов в дистальный отломок еще и в помине не было. Это совершенно диафизарный перелом, так что гвоздь потолще и два фронтальных винта побольше диаметром вполне были и остаются приемлемы. Сегодняшняя возможность использовать большее количество винтов - при таком переломе, как говорится, не must, а optional. Стабильность при интрамедуллярном остеосинтезе всегда относительная, так что и макроподвижность остается. И на этом фоне вторичное сращение вполне обычно. И разрушается конструкция не из-за большей или меньшей стабильности, а из-за недостатка усталостной прочности.
Что было бы, если бы вовремя удалили статический винт, когда еще не оформилось несращение - при таком исходном положении отломков должно было срастись. А тут - и был диастазик, еще и увеличился, чуть подрассосались концы, а сблизиться отломкам не дали, и получился остеосинтез не гвоздем, а пластиной. Раз сделали nonunion machine, разрушение имплантата - вопрос времени, вот этого самого запаса усталостной прочности.
Спасибо, что подметили, что гвоздь полый. Конечно, тогда надо удалять дистальный фрагмент гвоздя с помощью проводника с шариком на конце и одной или нескольких спиц.
|
[
Ответить ]
|
Re: Неправильно сросшийся перелом
Николов Олег 02 Июль 2012, 22:17
|
Т.е., если я правильно понял, коррекция деформации в условиях ложного сустава без остеотомии большеберцовой кости? И почему в режиме статической фиксации? И если не удалось выполнить одномоментную репозицию, то почему после постепенного устранения деформации не забить стержень?
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
