Ответить
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
erokhin alexandr 27 Март 2015, 22:06
|
Подождите пару лет с резекцией,до полного закрытия зон роста,хотя на самой головке вроде уже закрыты,но в дистальном отделе рука еще немного "подрастет"
Вариант резекции луча с синтезом- Зачем?? Да и что получится то?- некогруэнтый ,недовправленный лучеплечевой сустав..
Дообследовать бы неплохо: определится с уровнем повреждения,ответить на вопрос о причинах нейропатии- что было и к чему привело? - Нерв "зажат" в рубце? Где? В самом супинаторе? Или выше на плече? А только после почесать затылок и окончательно определится с транспозицией сухожилий или других вариантах.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
SAGo 27 Март 2015, 23:16
|
Насколько я знаю, то при повреждении глубокой ветви лучевого нерва на предплечье должно сохраняться активное разгибание кисти. По поводу сухожильно-мышечной транспозиции полностью согласен: давно надо было делать. В 21 веке стыдно ходить с повисшей кистью и пальцами. С нервом делать ничего не надо: "поезд ушел".
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 28 Март 2015, 00:23
|
из чего Вы делаете вывод, что кисть должна разгибаться? Глубокая ветвь радиалиса иннервирует все разгибатели на тыле предплечья и при повреждении на уровне головки луча, в/з предплечья "виснет" все. По поводу- что делать, неплохо было бы увидеть фото и имеющуюся функцию, а также оценить степень ригидности пальцев, кисти.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: владимир 28 Март 2015, 07:38
|
Ригидности нет. Пассивные движения пальцев и кисти не ограничены. Пациент учится в школе,этой рукой хорошо пишет,пользуется ложкой,ребенок-хорошая адаптация.
Для сравнения-рентген здоровой конечности
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 17:47
|
Если ребенка и родителей устраивает нынешнее положение вещей, то насиьно тянуть ребенка на операцию не стоит. Но сухожильно-мышечной транспозицией довольно эффективно можно помочь улучшить косметику и функцию кисти.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Илья 28 Март 2015, 11:19
|
Здравствуйте! Это состояние известно как врожденный вывих головки лучевой кости. Вот что пишут об этом в книжках по детской ортопедии (Michael Benson Children’s Orthopaedics and Fractures 2010) "Congenital dislocation of the radial head is a feature of numerous malformation syndromes, which should be sought during examination. The dislocation causes remarkably little loss of function during childhood, although radial head excision after skeletal maturity may be indicated for pain and prominence of the radial head if these symptoms are clearly attributable to the dislocation.
Dislocation of the radial head is liable to occur whenever growth of the ulna is diminished and radial growth continues. It may be possible to prevent dislocation if the length of the ulna can be maintained by distraction lengthening, with or without radial shortening or epiphyseal stapling. Parents may ask that the radial head be relocated. However, the indication for operative reduction of established congenital radial head dislocation has not been defined. The procedure may involve osteotomy of a bowed ulna and radial shortening in addition to reconstruction of the annular ligament. Considering the minimal symptoms experienced by most patients, such surgery is seldom justified".
Из собственного опыта видел всего один раз, тоже у подростка. Первые 13 лет его ничего не беспокоило, на момент осмотра (14-15 лет) визуально определялась дислоцированная головка в виде подкожного образования по заднелатеральный поверхности. Имелось, не беспокоящее пациента, ограничение разгибания в локтевом суставе и пронация предплечья. При этом парень живет нормальной полноценной жизнью. Думаю надо просто разъяснить Вашему пациенту и его родителям об этом состоянии, "о его уникальности" и разъяснить, что операция не гарантирует функциональный успех, подключить консервативное лечение.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 28 Март 2015, 11:58
|
По поводу диагноза врожденного вывиха головки луча, судя по функциональной компенсации, то очень похоже. Насчет неврита лучевого нерва хотелось бы уточнить - когда он появился. Раз обратились именно сейчас- может клиника наросла? В этот период организм активно растет, дислокация головки прогрессирует.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 17:42
|
Например, на странице 1075 в книжке Wolfe S.W. et al. (eds.). Green’s operative hand surgery. - Churchill Livingstone, 2011. - 6th ed., Vol.1 написано : «The radial nerve innervates the brachioradialis (BR) and extensor carpi radialis longus (ECRL) before it divides into its two terminal branches, the posterior interosseous (motor) and superficial (sensory) branches. Clinically, I believe that it is extremely difficult, if not impossible, to determine the integrity of the ECRB in the presence of an intact ECRL, and the presence of the ECRB is variable in posterior interosseous nerve palsy. Spinner [ 100] noted that the ECRB receives its innervation in
most limbs (58%) from the superficial radial nerve, rather than from the posterior interosseous nerve.»
Можно еще просто посмотреть анатомию и тогда все станет понятным.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 28 Март 2015, 18:14
|
Окей. Открываем атлас Синельникова- на уровне латерального мыщелка плечевой кости основной ствол лучевого нерва делится на глубокую и поверхностную ветви. Причем поверхностная, разветвляясь иннервирует кожу, т.е. является чувствительной. В то же время глубокая ветвь является двигательной и иннервирует практически все разгибатели на предплечье за исключением m.brahioradialis et m. extensor carpi radialis longus. Последние в свою очередь иннервируются мышечными ветвями, которые отходят выше места деления основного ствола, но тоже проходят через область локтевого сустава.
В практике при неврите лучевого нерва на уровне локтевого сустава и в/з предплечья отсутствие разгибания пальцев сопровождается дефицитом разгибания кисти- так как не работают m.ECRB et m.ECU
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 18:53
|
Ну, так Вы повторили все, о чем пишется в упомянутой мной книге. Длинный лучевой разгибатель работает? Работает. Что он делает? Правильно - разгибает активно кисть, поэтому кисть и не "висит". Кроме того, обратите внимание на слова Спиннера из опять же вышеупомянутой книги, который кое-что говорит и о коротком лучевом разгибателе запястья.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Илья 28 Март 2015, 19:10
|
Коллеги существует электронейромиография, которая может дать ответ на предмет поражения нервов. А то что стало беспокоить именно в связи с активным ростом, типичным для подросткового периода, то это вполне естественно. Полагаю, что и "неврологические находки" так или иначе связаны с этим же событием. И еще анатомические варианты лоцирования глубокой и поверхностных ветвей лучевого нерва, также как и их последующих сегментов, еще никто не отменял.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 19:18
|
А клиники недостаточно? Обязательно надо ориентироваться только на ЭНМГ? На цифирки? Если бы Вы знали, сколько я от этих "цифирек" натерпелся! По поводу аномалий, именно аномалий, инервации и анатомии можно говорить до бесконечности. В основном мы имеем дело с Нормальной анатомией и Нормальной иннервацией, как и со всем остальным в медицине. Нормальная анатомия говорит о том, что длинный лучевой разгибатель запястья ( а иногда и короткий - в 58% по Спиннеру!!!) иннервируется проксимальнее места деления лучевого нерва на глубокую и поверхностную ветви? Говорит. Так о чем разговор?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Илья 28 Март 2015, 20:10
|
Разговор о взглядах на одну и ту же проблему под разным углом. Это не значит, что кто-то из нас плохой, просто мнения могут быть разные. Вот вам пример. Я бы сделал ЭНМГ (вероятность существенных изменений небольшая), отдал бы маме результат с напутствием показываться раз в год либо при усилении болей. Для убедительности назначил бы курс ИРТ, нейромультивит. Если бы Вы знали как подобный подход мне помогает в работе! Свое мнение по тактике ведения данного пациента Вы высказали ранее. Кто из нас прав в данном случае? Тоже касается и книжек по анатомии, Спиннер - не единственный, кто знает анатомию верхней конечности.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 20:45
|
"Я бы сделал ЭНМГ (вероятность существенных изменений небольшая), отдал бы маме результат с напутствием показываться раз в год либо при усилении болей. Для убедительности назначил бы курс ИРТ, нейромультивит. Если бы Вы знали как подобный подход мне помогает в работе!" -
Да, это суровый подход к "лечению": назначаем ненужные дорогостоящие исследования и "лечение", лишь бы маме замылить глаза. Сразу вспоминается анекдот: ".... Такой же, как все: даже давление не померял!"
"Тоже касается и книжек по анатомии, Спиннер - не единственный, кто знает анатомию верхней конечности." -
Это понятно: "какой-то там" Spinner!
Простите, а кто знает, можете назвать фамилии? Синельников, Шевкуненко или Тонков, что ли?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Илья 28 Март 2015, 21:12
|
Уважаемый SAGo! Я очень благодарен Вам за то, что вы смогли найти немного времени и изучить мое мнение по тактике лечения данного пациента. Однако характер Ваших высказываний, по степени корректности и тактичности, не типичен, на мой взгляд, ни для специалиста с большим опытом работы, ни для научного работника. В связи с вышеизложенным, поводов для общения с Вами я более не усматриваю.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Савранский Александр 28 Март 2015, 20:31
|
Все-таки возвращаясь к основной теме- вопрос оперировать или нет? На мой взгляд, если имеет место ухудшение в последнее время в плане функции, проявлений неврита, то стоит сделать укорачивающую остеотомию луча. Предупредить о возможной необходимости повторной операции в дальнейшем. О том насколько "жив" нерв ЭНМГ действительно может помочь, но только в динамике.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 20:53
|
Простите, насколько я понял, то, как указано в самом первом сообщении, давность клинической картины - с раннего детства. Или есть какая-то резкая отрицательная динамика в последнее время? Во-вторых, зачем делать укорачивающую остеотомию луча для устранения "неврита" лучевого нерва? Судя по клинике ( "висит" кисть и пальцы), с лучевым нервом что-то случилось гораздо проксимальнее лучевой кости.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 28 Март 2015, 21:10
|
Насчет давности клинической картины- из первичного поста не совсем понятно- вывих головки луча с детства или неврит, или и то и другое. По поводу отрицательной динамики в последнее время- есть она или нет- это вопрос к автору сообщения. Если есть, то надо оперировать- об этом я уже говорил. Насчет лучевого неврита- не увлекайтесь- проблема на уровне локтевого сустава, или где-то прозвучало, что брахиорадиалис не работает?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 21:26
|
"Насчет давности клинической картины- из первичного поста не совсем понятно- вывих головки луча с детства или неврит, или и то и другое. По поводу отрицательной динамики в последнее время- есть она или нет- это вопрос к автору сообщения." -
Согласен, не совсем понятно что и когда.
"Насчет лучевого неврита- не увлекайтесь- проблема на уровне локтевого сустава, или где-то прозвучало, что брахиорадиалис не работает?"-
По поводу плечелучевой мышцы, действительно, ни слова. Да и изолированную функцию этой мышцы не так просто клинически определить. И я сомневаюсь, что ее проверяли. Что происходит на самом деле и на каком уровне ( тем более, что и про чувствительные расстройства ничего не было сказано, по инету трудно сказать. Но вот когда "висят" кисть и пальцы,то, судя по данным нормальной анатомии,есть проблемы не только лишь изолированно с глубокой ветвью лучевого нерва.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 28 Март 2015, 21:33
|
Окей. Ждем больше информации от автора.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Владимир 28 Март 2015, 22:11
|
Давность мама назвать затрудняется. Говорит, что это у ребенка с первых лет жизни-и деформация, и нейропатия.
Про ваш спор с иннервацией- нейропатия на уровне головки луча всегда сопровождается дефицитом разгибателей пальцев и кисти.
В последнее время отрицательной динамики у ребенка нет. Да и куда хуже- Супинация ограничена, кисть не разгибается. Обращались много раз за помощью -лечение ограничивалось консервативной терапии. На данный момент желают улучшить функцию локтевого сустава.
Не ясно, удержится ли луч во вправленном состоянии после операции, т.к. Голованов возвышение плечевой кости тоже гипоплазиро. вано
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Владимир 28 Март 2015, 22:16
|
Кстати, все ли нормально по снимкам с дистальным луче-локтевым суставов?!
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 28 Март 2015, 22:28
|
Ну вот все немного и прояснилось. По поводу иннервации и клиники неврита. Здесь я вижу такую взаимосвязь: врожденная дислокация головки луча привела к невриту глубокой ветви лучевого нерва, а ветвь эта помимо прочего иннервирует m. supinator, откуда и идет резкое ограничение супинации. Соотвественно вмешательство на луче способно улучшить лишь пассивную супинацию, а не активную. Ввиду этого, а также того, что по нерву решать что-либо уже поздно, выбирать стоит только между "ничего не делать" и сухожильно-мышечной транспозицией.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 23:54
|
"Про ваш спор с иннервацией- нейропатия на уровне головки луча всегда сопровождается дефицитом разгибателей пальцев и кисти".-
Признаюсь честно: не знал. Даже растерялся. Объясните, пожалуйста, еще раз, почему при повреждении глубокой ветви лучевого нерва всегда отсутствует активное разгибание кисти. Если можно со ссылками из иностранных книг-журналов.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Владимир 28 Март 2015, 22:18
|
Чувствительных расстройств у пациента нет
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Савранский Александр 28 Март 2015, 22:38
|
В дистальном луче-локтевом компенсаторные изменения. По поводу улучшения функции локтевого сустава- имеется ввиду ограничение супинации или есть еще какие-то проблемы?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Никита 29 Март 2015, 23:11
|
Извините, а какие компенсаторные изменения? Вопрос без издевки - пытаюсь понять.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 30 Март 2015, 01:20
|
Растущий луч с вывихом головки пытается растянуть дистальное радио-ульнарное сочленение, нормальный сустав этому сопротивляется.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Никита 30 Март 2015, 01:44
|
Так а чем это сопротивление выражается на рентгенограммах? Суставные щели - как на здоровой конечности. Не совсем понимаю, как дислоцированный в плече-лучевом сочленении луч будет что-то растягивать, не имея точки опоры (он же уже дислоцирован).
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 30 Март 2015, 02:41
|
Может это мое субъективное мнение, но , если посмотреть первые и сравнительные снимки ниже,то и левый (здоровый) луче-плечевой сустав с признаками уплощения суставных поверхностей, но без вывиха головки. Видна также заметная разница в кривизне лучевых костей справа и слева. По поводу дистальных луче-локтевых суставов как по мне, то небольшая разница в суставной щели между ними есть. Разница в кривизне лучевых костей думаю связана с меньшим сопротивлением росту вывихнутого луча в условиях отсутствия точки опоры. В условиях функционирования удлиненный луч создает дисбаланс и в дистальном сочленении. Не думаю, что это существенно учитывая имеющиеся более серьезные проблемы
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Никита 29 Март 2015, 17:26
|
Здравствуйте. По поводу вмешательства на лучевой кости - с какой целью? Объем ротационных движений до нормальной величины не восстановить, даже если рассечь все, что тянет, включая межкостную мембрану. Ограничение ротационных движений связано не столько с параличом супинатора, сколько с наличием механического препятствия для это самой ротации. Нет, головка не удержится, даже если связку восстановить-даже если бы удержалась, зачем это надо, для красивого снимка? Если отсутствие функции разгибания кисти и пальцев серьезно беспокоит - транспозиция мышц поможет решить этот вопрос, только с учетом такой нечастой сопутствующей картины в виде паралича мышц разгибателей кисти и пальцев, стоит убедиться/не проглядеть дефицит со стороны сгибателей, дабы не перемещать одни паретичные мышцы на другие. Нерв трогать не надо, что случилось, случилось давно - "поезд ушел", это верно.
Статья о результатах хирургического лечения этой группы пациентов: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23123151
Показания к проведению резекции головки луча: боль, выраженное ограничение амплитуды движений, косметический дефект у ВЗРОСЛЫХ.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 30 Март 2015, 01:27
|
Статья интересная, спасибо. По поводу вмешательства на луче- имеет смысл только при проблеме в локтевом суставе- боли, ограничении сгибания-разгибания. Что касается ротационных движений- они действительно полностью не восстанавливаются даже после "если рассечь все, что тянет, включая межкостную мембрану" как раз из-за неработающего супинатора.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Никита 30 Март 2015, 01:53
|
Все же считаю, что активные ротационные движения не будут возможными не столько по причине отсутствия функции супинатора, сколько из-за того, что ни одна известная хирургическая методика не в состоянии обеспечить прежде всего достаточный и свободный объем пассивных движений на столе. Иначе можно было бы использовать пронатор для обеспечения функции активной супинации.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 30 Март 2015, 02:53
|
Пожалуй с Вами не соглашусь. Адекватный артролиз, коррекция длины луча могут дать ощутимый прирост движений- пассивных. Но без активной супинации цена их невелика. По поводу замещения функции супинатора- есть размах для творчества. Проблема в том, что супинатор и пронатор работают в поперечном направлении, а остальные мышцы в продольном. Пронатор и супинатор расположены в разных местах и как можно их взаимозаменить хотелось бы услышать(увидеть).
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Никита 30 Март 2015, 15:57
|
Может быть. Только будет ли объем движений действительно свободным, и надолго ли после операции сохранится? Будет угасать непременно - осталась бы хоть половина от того, что на столе будет получено.
Операция Тьюби и модификации: рероутинг пронатора вокруг лучевой кости. http://vmede.org/sait/?page=29&id=Travmatologiya_ortoped_kornilov_2011&menu=Travmatologiya_ortoped_kornilov_2011 картинка есть здесь.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 30 Март 2015, 20:52
|
Спасибо за представленный вариант лечения. Если по данным обзора операция дает хороший эффект почему бы ее не применить? В таком случае транспозиция сухожилий и мышц на разгибатели может быть дополнена и рероутингом пронатора. Если все сделать правильно и своевременно заняться реабилитацией, то почему объем движений должен "угасать"?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Никита 31 Март 2015, 01:08
|
По данным представленного обзора, увеличение амплитуды движений скромное, четверть пациентов испытывали боли в кисти, что потребовало проведения дополнительных вмешательств. Эффект, прямо скажем, нехороший. Без создания правильных соотношений компонентов плече-лучевого и проксимального луче-локтевого сочленений пассивных ротационных движений не будет - принцип кулачкового механизма. Создать их на таком суставе - нереально. Головка, повторюсь, не удержится - и не в связке дело, а в инконгруентности. Невозможно удержать одну сферу на другой - вывих головки - пассивных движений опять же не будет. Реабилитация, какая бы она ни была, чудес не совершает. Рубцы и инконгруентность сильнее. Первое правило выполнения мышечных транспозиций - отсутствие контрактур. Если нет пассивных движений в перспективе - какой смысл пытаться получать активные при помощи рероутинга? И, наконец, если бы эта методика была эффективной, ее бы уже давно применили - мы же тут не открытие какое-то совершили,до которого никто раньше додуматься не мог.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 31 Март 2015, 01:50
|
Подведем итоги: большинство высказавших свое мнение сходится на необходимости сухожильно-мышечных транспозиций на разгибатели; вмешательство на луче дискутабельно по крайней мере до окончания роста; возможность восстановить супинацию весьма сомнительна по ряду причин, в т.ч. из-за сложностей адекватно мобилизовать и отсутствия эффективной методики по замещению супинатора. Тем не менее стоит рассмотреть внимательно значение укорачивающей остеотомии луча в целях уменьшения прогрессирования артроза луче-плечевого сустава ( учитывая, что ребенок растет и потенциал ремоделирования суставных поверхностей в какой-то степени еще есть). Считаю, что обсуждение получилось интересным. Хотелось, чтобы автор темы проинформировал о результатах.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Владимир 31 Март 2015, 09:36
|
Уважаемые,коллеги!
Благодарю вас за очень интересную дискуссию.
В случае хирургически лечения обязательно информирую о результатах
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Никита 31 Март 2015, 12:17
|
Забываю упомянуть о том, что велик шанс развития асептического некроза головки после укорачивающей резекции луча. Даже проведенной дистальнее места инсерции двуглавой мышцы.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
