вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: ANKLE FRACTURE
Alexander Chelnokov 13 Сентябрь 2004, 02:12
|
Глубокоуважаемый Evgueny,
Monday, September 13, 2004, 1:32:55 AM, you wrote:
ET> ЕЧ При подобных переломах фиксация малоберцовой кости обеспечивает
ET> низведение латерального тибиального фрагмента - появляется ориентир для
Не спорю - но аппарат-то раз есть, и надолго, в нем и низводить можно? Или одномоментно низвести, в аппарате закрыто фиксировать.
АЧ>> фиксации напряженной V-образной спицей.
ET> ЕЧ Фиксация 3,5 мм 1/3 трубчатой пластиной считается общепринятым методом ,
ET> но безусловно не догмой, если существует альтернатива, обеспечивающая
ET> стабильную фиксацию и меньшую травматичность, то почему бы и нет. Я не
Да, есть не одно интрамедуллярноек устройство, годящееся тут.
ET> ( она прислала
Andrea - это не "он"?
ET> только Ргграммы, но при такой массивной
ET> костной травме мягкие ткани далеко не в лучшей форме)
А тут еще разрез, да накостный фиксатор...
АЧ >> Опять же, открытая репозиция не нужна, мы делаем непрямую репозицию
ET> именно аппаратом.
ET> ЕЧ Можно и без открытия зоны перелома- subcutanous plating, В.В. Оленин
ET> оперировал Богдановскими стержнями, у детей я применяю Rush nails - простор
Да, есть и тонкие блокируемые, и много.
ET> для деятельности полный, если кто-то больше любит аппаратный метод и он
ET> работает в его руках - полный вперед !!!
Так тут аппарат уже практически избран как средство окончательной фиксации. Зачем тогда лпастинка? Еще раз - не вообще зачем наружную лодыжку фиксируют пластинкой (я тоже журнал "Здоровье" читаю ;-), а зачем, когда аппаратом все и вся будет охвачено, и надолго, внутрь него пихать пластинку? Enes пояснил - чтобы не проводить спицы, чтобы избежать инфекции, мол. Так себе резон.
ET> Я посоветовал, как бы это сделал я в своих условиях, единственное , что я
ET> бы хотел еще сказать - не торопился бы с первичным артродезом - нередко
Согласен полностью.
|
|
|
Ответить
|
Re: ANKLE FRACTURE
Evgueny Tschekashkin 16 Сентябрь 2004, 21:25
|
АЧ> Не спорю - но аппарат-то раз есть, и надолго, в нем и низводить можно?
> Или одномоментно низвести, в аппарате закрыто фиксировать.
ЕЧ Как твой зарубежный респондент ответил: there are many ways to skin the
cat:-))
К тому же ситуация свежая и очень нестабильная, поэтому восстановить длину и по возможности суставную поверхность, можно при однократной дистракции - на этом все возможные чудеса аппарата и должны закончиться
АЧ> Andrea - это не "он"?
ЕЧ Сдается мне, что это *она*, ежели был бы *он*, тогда бы не Andrea but Andreas, хотя может и не прав, sorry.
АЧ> Так тут аппарат уже практически избран как средство окончательной
> фиксации. Зачем тогда лпастинка?
ЕЧ Без разницы: пластина, блокирующий тонкий стержень - идея одна -одномоментно получить анатомически достоверную отметку, landmark,reference point для того, что бы к ней уже лепить все остальное, а довод Enesа по поводу инфекции и тд не совсем убедителен, в этом я с тобой согласен.
Всего доброго и спокойной ночи( мой дежурный weekend до сих пор был спокоен, но мне бы ночь продержаться, не вылезая из кровати:-))-на завтра список спасаемых уже готов),
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: ANKLE FRACTURE
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 16 Сентябрь 2004, 22:08
|
ЕЧ LISS plate, mininvasive approach - luxurous !
Вопрос практического характера - такой подход рутинный или при определенных показаниях и каких? Спрашиваю потому, что при потоке больных - закрытая голень, бедро, голеностоп и т.д. лучевая нагрузка должна быть немалая, каковы показатели дозиметра после такого операционного дня и при 2-3 операционных днях в неделю по 5-6 случаев (не считая ургентностей)?
С точки зрения : Сгорая сам - свети другим :-)) это вполне понятно, но личная практика показывает, что далеко не все пациенты относятся волнительно и критично к длине кожного разреза. Подозреваю, что это и есть критерий при выборе техники фиксации?
На прямой проекции послеоперационного Рг макроскопически все выглядит очень анатомично, при микроскопическом ( :-)) ) рассмотрении можно все-таки заметить вальгизацию тарана, суставная щель в латеральном отделе сустава несколько уже , чем в медиальном при отсутствии латерального смещения тарана. У меня был аналогичный случай (без LISS , без мини доступа) с вальгусным наклоном тарана при восстановленном ankle mortise при последовательном наблюдении с интервалами в 6-8 недель в послеоперационном периоде отмечалось прогрессирующее сужение суставной щели в латеральном отделе сустава, закончившееся посттравматическим ОА, к счастью боли умеренные, купируемые аналгетиками или своими эндорфинами:-))(активная пациентка, у которой нет времени на болезни....) Какова жизненная ситуация в приведенном вами случае? И последнее, что я хотел бы прояснить для себя - фиксация внутренней лодыжки: я обычно комбинирую фиксацию компрессирующим винтом со спицей - по идее ротационная стабильность должна быть лучше, чем один винт, каковы ваши наблюдения в этом плане?
Заранее благодарен за ответы,
Всего Доброго,
Евгений И. Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
Re: ANKLE FRACTURE
Djoldas Kuldjanov, M.D. 16 Сентябрь 2004, 21:34
|
Pilon fracture:
ET> ЕЧ При подобных переломах фиксация малоберцовой кости обеспечивает
ET> низведение латерального тибиального фрагмента - появляется ориентир для
-Появляется ориентир и остов, на чем можно строить восстановление, почему сперва малоберцовую, впервые обьяснили и описали (Pylon type and Ankle fractures) в середине 50х Rienau и Gay.
Восстановливая длину и ротацию малоберцовой кости, затем относительно легче произвести реставрацию остальных элементов перелома дистального эпиметафиза болшеберцовой кости.
1 .Changes in Tibiatalar Area of Contact Caused by Lateral Talar Shift
By Paul Ramsey, MD and William Hamilton 58A 356 JBJS
2. The Key Role of the Lateral Malleolus in Displaced Fractures of the Ankle
By Isadore Yablon, M.D., Frederick Heller, M.D., LeRoy Shouse 59A 169JBJS
где исследования на трупах показали, что малоберцовая кость участвует в стабильности голеностопного сустава, поддерживая наклон тарана (talar tilt) за счет связок. После ознакомления работой Ramsey в ортопедию ввели термин "при переломах голеностопного сустава смещенная
таранная кость следует за малоберцовой костью" т.е. связка не рвется, а тянет таран за собой, поэтому восстановление малоберцовой кости в
первую очередь, затем остальных элементов - стал классическим при лечении данной патолгии. Латеральная колонна (столб), дистальный
конец малоберцевой кости, к нему прикрепляется латеральный суставной фрагмент дистального эпиметафиза большеберцовой кости (как на снимке)
и таранная кость, которые при репозиции малоберцовой кости репонируются автоматически.
АЧ>Не спорю - но аппарат-то раз есть, и надолго, в нем и низводить
АЧ>можно? Или одномоментно низвести, в аппарате закрыто фиксировать.
-Малоберцовую! Можно низвести аппаратом или пластиной.
АЧ>> фиксации напряженной V-образной спицей.
Идея хорошая, особенно если короткий и поперечный перелом. Узнал о методе на прошлогодней конференции в Санкт Петербурге, доклад от ЦИТО,
и в доказательство Александр показал на своих снимках оригинальность метода, концепция "сделай сам имплант" из малого разреза и доступность. (при совершенствовании методики и инструментарии, метод может быть применен и в других случаях)
ET>> ЕЧ Фиксация 3,5 мм 1/3 трубчатой пластиной считается общепринятым методом ,
ET>> но безусловно не догмой, если существует альтернатива, обеспечивающая
ET>> стабильную фиксацию и меньшую травматичность, то почему бы и нет. Я не
АЧ>Да, есть не одно интрамедуллярноек устройство, годящееся тут.
-С появлением новых имплантов, которые делятся на правые и левые, задней или латеральной аппликации, жесткие с локинг концепт, которые сидят на кости анатомически, применение 1/3 тубулярных пластинок
отходит на второй план из-за ее слабости. Если применить 2 пластины уложенные друг на друга, слабость этих пластинок можно скомпенсировать.
Слабая несостоятельная пластина приводит к вальгусной деформации и риск осложнений нарастает, особенно если линия перелома находится выше
метафизарной зоны, в диафизе, где имеется риск замедленного сращения, тогда адекватно применение более жесткой конструкции 3.5 мм динамической компрессионной пластины.
При косых переломах малоберцовой кости применение пластин отличается от обычных, показание antiglade technique-методика против скольжения, потому что укорочение длины малоберцовой кости чреваты ранними артрозами.
Из работ Ramsey and Hamilton, Yablon et., укорочения на 1мм
малоберцовой кости, уменьшает на 42% контактную поверхность между
малоберцевой и таранной кости, которое в свою очередь приводит к
увеличению давления на остальные части суставной поверхности, что
является предпосылкой раннего артроза.
The unsatisfactory clinical results sometimes associated with slight widening of the ankle mortise and 42% reduction in the area of contact
between the tibia and talus with one millimeter of lateral displacemet emphasize the importance of restoring the normal roentgenographic relationship of the talus to medial malleolus after ankle
injures. Since the stress per unit area increases as the total area decreases, a decrease in contact area may be a factor contributing to a poor result after ankle or dislocation when talar displacement is one millimeter or more.
Традиционная техники АО, открытая, с точной репозицией суставной поверхности и жесткой фиксацией, из-за серёзных осложнений, которые
заканчивались ампутацией, уходит в прошлое.
Техника сегодня более щадящая, временные несложные аппараты наружной фиксации: Spanning 2 pin ExFix, Traveling traction для лигаментотаксиса, иначе сокращенные мягкие ткани невозможно восстановить позже.
За последнее 10-12 лет после стабилизации малоберцовой кости, стали применять более усовершенный, сложный, хорошо вам известный метод
Илизарова (кстати наряду с тибиал плато, пилон является одним из показанием по применению аппарата Илизарова при травмах) или Hybrid
Fixator, из минимальных доступов комбинированный метод для восстановления суставной поверхности-фиксация каннулированными
шурупами, создания жесткой системы фиксации до сращения перелома, защита от вальгусной деформации и на место образовавщегося метафизарного дефекта- костная пластика ауто костью или его
синтетические заменители, это сегодняшная тактика лечения.
АЧ> А тут еще разрез, да накостный фиксатор...
Я думаю, идет разговор только о латеральном доступе к малоберцовой кости
АЧ >> Опять же, открытая репозиция не нужна, мы делаем непрямую
АЧ >> репозицию именно аппаратом.
ET> ЕЧ Можно и без открытия зоны перелома- subcutanous plating, В.В. Оленин
ET> оперировал Богдановскими стержнями, у детей я применяю Rush nails - простор
АЧ> Да, есть и тонкие блокируемые, и много.
ET> для деятельности полный, если кто-то больше любит аппаратный метод и он
ET> работает в его руках - полный вперед !!!
АЧ>Так тут аппарат уже практически избран как средство окончательной
АЧ>фиксации. Зачем тогда лпастинка? Еще раз - не вообще зачем наружную
АЧ>лодыжку фиксируют пластинкой (я тоже журнал "Здоровье" читаю ;-), а
АЧ>зачем, когда аппаратом все и вся будет охвачено, и надолго, внутрь
АЧ>него пихать пластинку? Enes пояснил - чтобы не проводить спицы,
АЧ>чтобы избежать инфекции, мол. Так себе резон.
Дистракция в аппарате или на вытяжение результат - лигаментотаксис, посмотреть бы, как сегодня расположены отломки.
ET>>бы хотел еще сказать - не торопился бы с первичным артродезом - нередко
АЧ>Согласен полностью.
-Совершенно согласен артродез в остром периоде, нечем фиксировать и мягкотканые осложнения пугают любого. Выжидательная тактику рекомендовал бы для данного больного, через несколько месяцев после сращения всех фрагментов, если делать артродез, то будет на что лепить конструкцию.
Джолдас Кульджанов
|
[
Ответить ]
|
Re: ANKLE FRACTURE
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 16 Сентябрь 2004, 21:57
|
Джолдас, Здравствуйте,
Спасибо за подробные и аргументированные комментарии.
> АЧ>> фиксации напряженной V-образной спицей.
>
> Идея хорошая, особенно если короткий и поперечный перелом. Узнал о
> методе на прошлогодней конференции в Санкт Петербурге, доклад от ЦИТО,
> и в доказательство Александр показал на своих снимках оригинальность
> метода, концепция "сделай сам имплант" из малого разреза и
> доступность. (при совершенствовании методики и инструментарии, метод
> может быть применен и в других случаях)
ЕЧ Я начал применять фиксацию V спицами переломов хирургической шейки плеча - малотравматично и достаточно стабильно( вторичного смещения ни в одном из 4 случаев не было), мотивированные пациенты уже на вторые сутки в состоянии воспроизводить практически полную амплитуду движений в плечевом суставе( active-assisted motions). Проф. АФ Лазарев демонстрировал применение своей техники при 3 parts переломах проксимального отдела плеча - убедительные функциональные результаты, что меня и привлекло в методе:- дёшево и сердито и как сейчас стало модным- малоинвазивно:-))
ДК> применение 1/3 тубулярных пластинок
> отходит на второй план из-за ее слабости. Если применить 2 пластины
> уложенные друг на друга, слабость этих пластинок можно
> скомпенсировать.
ЕЧ Я пока не успел разочароваться в 1/3 тубулярных пластинах м.б. потому, что в основном использую их при чрезсиндесмозных переломах (Weber B) по задней поверхности - antigliding effect, прочности пластины хватало
ДК> Я думаю, идет разговор только о латеральном доступе к малоберцовой кости
ЕЧ Именно это я и предполагал
Всего Доброго,
Е.И. Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
