вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Сложный перелом таза. Что делать? |
 |
 |
 |
 Отправлено Denis Yolkin 30 Март 2004, 01:48
Перелом от августа 2003г. Признаков консолидации не видно. Коллеги, интересно Ваше мнение о тактике лечения.
Мужчина 48 лет. В августе 2003г ДТП. В одном из ЛУ диагностирован перелом лонной и седалищной костей с обеих сторон, дна вертлужной впадины слева с центральным вывихом бедра. Предпринято следующее лечение: 2 недели на скелетном вытяжении, далее предписано ходить с доп. опорой на костыли без нагрузки на левую ногу. Еще через 2 недели выписан. По настоящее время ходит с костылями. При контрольном обследовании, включающем КТ выявлен еще перелом подвздошной кости слева, признаков консолидации переломов не отмечено, везде виден явный диастаз с вялой периостальной реакцией. Положение головки левого бедра только ужудшилось - протрузия ее увеличилась по сравнению с августом. Пациент ходит с трудом, но ходит. Укорочение левой ноги. Хотелось бы посоветоваться, что бы вы предприняли в данном случае?
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Сложный перелом таза. Что делать?
Anatoly F. Lazarev 30 Март 2004, 11:24
|
Задача неблагодарная. Возможна трехплоскостная периацетабулярная остеотомия с разворотом вертлужной впадины дистализацией и латерализацией в один или два этапа. Остеотомия - аппратная репозиция частично на столе и закончить после, затем остеосинтез в более правильном положении. Может, это удастся сделать на операции, но с постепенным расшатыванием и тракцией. Важно отметить, что смещение на 1-2 см в ацетабулярной зоне дает прирост конечности на 2-4 см. В послеоперационном периоде важно разгрузить сустав - грубо в аппрате. чтобы не было избытосного взаимодавления суставных поверхностей впадины и головки для профилактики остеоартроза. Все это имеет большой смысл при сохранности вторичной конгруэнтности в суставе, при отсутствие таковой - задача первого этапа - восстановление непрерывности костного остова таза для того. чтобы было куда имплантировать ацетабулярный компонент. При первичном эндопротезировании - костная пластика и цементная фиксация чашки или бесцементная фиксация спецчашки типа Octopus. Компенсация укорочения за счет установки ножки эндопротеза. Начало нагрузки зависит от стостояния вертлужного компонента. Лучше правда переломы вертлужной впадины представлять в 4 стандартных всем известных проекциях. Успехов. ЛАФ. ЦИТО.
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный перелом таза. Что делать?
Отправитель: А.В.Рунков 01 Апрель 2004, 15:41
|
> Возможна трехплоскостная периацетабулярная остеотомия с разворотом вертлужной впадины дистализацией и латерализацией в один или два этапа.
Анатолий федорович, было бы интересно посмотреть клинический пример с предложенной остеотомей.
Делали ли у Вас в клинике подобные реконструкции при последствиях двухколонных переломов, каким доступом, как справлялись с укороченной сакроспинальной и сакротуберальной связками, или это чисто теоретическое предположение.
>задача первого этапа-восстановление непрерывности костного остова таза для того. чтобы было куда имплантировать ацетабулярный компонент.
Абсолютно с Вами согласен, что восстановление непрерывности тазового кольца одна из первоочередных задач, однако при двухколонных переломах несращений практически не бывает, т.к. фрагменты подвздошной кости практически лежат друг на друге, а задняя колонна тесно связана с передней неповрежденным лимбом. Поэтому в данном случае скорее можно говорить о деффекте внутренней стенки впадины при сросшейся безымянной кости.
Остеотомия в данном случае не решает проблему костного деффекта внутренней стенки(интересно насколько вообще подобная проблема актуальна при эндопротезировании), не уменьшает протрузию головки а следовательно не улучшает ложе для чашки возможногот эндопротеза.
Остается коррекция расположения чашки, компенсация укорочения и медиализации, коррекция расположения будушего центра врашения сустава.
Интересно услышать Ваше мнение о рациональных пределах компенсации укорочения за счет конструкции и установки эндопротеза. (При каком смещении вертлужную впадину надо вытаскивать из полости таза и смещать дистально любой ценой и до каких параметров).
В доступной нам литературе эти вопросы освещены крайне скудно, и было бы интересно услышать ваше мнение и мнение коллег по этому вопросу.
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный перелом таза. Что делать?
Отправитель: Anatoly F. Lazarev 04 Апрель 2004, 18:19
|
По пунктам: пересечение связок мы производим практически привсех случаях
застарелых повреждений для репозиции задней колонны - это не проблема.
Пересечение трех костей у нас довольно часто и успешно производят детские
ортопеды, что и подтолкнуло нас к разработке данной жперации. Сами мы пока
не делали - работаем на трупах - все под руками, практически выполнить
возможно. Более важен второй твой вопрос - нужно ли это. Пока ответить, что
это иммет прямые показания не могу. Более приемлема внетазовая коорекция
длины. Однако столкнулись с тяжелым случаем - есть молодая особа до 30 лет,
которая не хочет ходить с подкладкой 3 см и не хочет удлиннить бедро, т.к.
возможно эндопротезирование в более поздние сроки ввиду развития
коксартроза, согласна только на операцию на тазу иначе не может выйти
замуж - ограничено отведение. Раньше, если ты помнишь мы в подобных
ситуациях делали только моделирующую резекцию подвздошной кости - удаляли
излишнее покрытие головки в верхне-наружной части, и как ты говоришь имеем
опыт до 20 лет наблюдения. Для нее мы готовимся к периацетабулярной
остеотомии с наклоном впадины и резекцией излишнего покрытия.
В отношении эндопротезирования данный случай не представляет сложности, т.к.
пластического материала при наличии головки впоне достаточно. Если бы все,
кто занимается эндопротезированием. СОХРАНЯЛИ КОНСЕРВИРОВАННЫЕ ГОЛОВКИ, как
мы раньше сохраняли краниотрансплантаты после резекционных трепанаций, и и
при отстутствие головки не было бы проблем.
В отношении сращения. По нашим данным подвздошная кость срстается в 150%
случаев, сохраняются дефекты колонн, чаще задней, крайне редко передней с
классическим фиброзно-хрящевым рубцом между отломками до 2- 2,5 см в
поперечнике, щднако это никак не сказывается на стабильность самой впадины,
эти дефекты при эндопротезировании тоже не имеют критического значения.
Удлинение - самое большое одномоменьное удлинение за счет установки
компонентов эндопротеза у нас было 6 см, считается, что дщ 7 см можно
уодлинить одномоментно, но существует опасность тракуионного неврита,
которые протекает очень плохо. У нас было осложнение при компенсации 5 см -
тромбоз бедренной артерии на фоне атероматозного поражения и резкого
снижения эластичности - по экстренным показаниям произвели пластику
аутовеной - в остальном послеоперационный период практически не отличался от стандартного. Пока все, что могу сказать. Дальше посмотрим. Хорошо бы разработать критерии сохранения вторичной конгруэньности и рентгенологические признаки этого феномена, тогда мы значительно меньше бы ломали голов и дров.
ЛАФ.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Сложный перелом таза. Что делать?
А.В. Рунков 30 Март 2004, 13:38
|
На представленной запирательной проекции четко виден обычный высокий двухколонный перелом левой вертлужной впадины, при котором часто имеется вторичная конгруентность сустава, как видимо и в этом случае.
Для подтверждения конгруентности необходма прямая и подвздошная проекции.
нагрузку на ногу можно было разрешить в 3-4 месяца после травмы с компенсацией укорочения обувью (как правило около 1см).
Кт можно выполнить через месяц после начала нагрузки для уточнения состояния головки.
Реконструктивные операции при двухколонных переломах через 8 месяцев безсмыссленны при наличии конгруентности в суставе.
Имеем наблюдения подобных повреждений до 25 лет без эндопротезирования.
Ждем дополнительных проекций.
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный перелом таза. Что делать?
Виктор П. Волошин 01 Апрель 2004, 01:39
|
Уважаемый Денис, не удалось разобрать на Ртг, характер этого "еще перелома подвздошной кости", поэтому о двух вариантах ТЭП, которые мы применили при несросшихся трансвертлужных переломах с выраженным болевым при ходьбе с доп. "подпорками". Оба основаны на применении укрепляющих опор RR Muller или RC B-S и костной аутопластики с использованием материала головки. Не боялись "избыточного" наполнения, т.к. через 6-10 месяцев внутритазовая костная масса значительно уменьшается в объеме. Если сохранялась достаточная опорная площадка подвздошной кости ставили RRM - 4-5 винтов только в подвздошную кость. В противном случае перекрывали с помощью RC B-S, но узкий нижний фланец не вбивали, а накладывали на седалищную кость. Винты (по 3-4)и в седалищную и в подвздошную кости. Операции (5) проводились в сроки 11- 23 мес.после травмы, начали выполнять недавно - макс. наблюдение 16 мес. С нагрузкой очень осторожничали, не зная как будет " играть" впадина. Пока полет нормальный. Для рекомендаций опыт малый, а для размышлений может пригодится.
В.Волошин, МОНИКИ
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный перелом таза. Что делать?
Andrei Liabakh 09 Апрель 2004, 02:02
|
Уважаемый коллега! Без двухполюсного эндопротезирования не обойтись. Но перед этим необходимо стабилизировать отломки тазовой кости - массивный аутотрансплантат из одностороннего крыла подвздошной кости + реконструктивная пластина + винты. Через 4-5 мес можно идти на эндопротез. Рентгенография как для заднего края, по Жюде. Положение на здоровом боку, доступ- задний, от передне-верхней ости до середины ягодичной складки. Удачи!
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный перелом таза. Что делать?
Александр Г.Рыков 09 Апрель 2004, 20:47
|
Учитывая, что больной ходит, вероятно, опорная роль таза потихоньку восстанавливается. Стоит дождаться до года. При полном сращении - заняться восстановление тазобедренного сустава. Кроме эндопротезирования вряд-ли что поможет. В качестве опоры - наверное лучше всего кольцо Бурш-Шнайдера.
Остальное типично. Может и не надо вытаскивать головку из таза. Это будет видно при вмешательстве. Варианты с остеотомиями, сложны и вряд ли принесут успех - сустав уже погиб.
Удачи. А Рыков. Хабаровск.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
