Ответить
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскута
Леспович 05 Май 2008, 00:42
|
Вечер Вам Добрый Алексей!
ВХО - отлично, некрэктомия - супер, но дальше не торопитесь изменять длину конечности, - просто закройте дефект искусственной кожей. Дальше любой пластический хирург выполнит пластику дефекта кожно-фасциальным моно- или мега-, свободным или несвободным островковым лоскутом. "Отдайте кесарю кесарево".
Донорские дефекты при этом закроются путем пластики дерматомным кожным лоскутом.
А можно вопрос? Что за "Раны первично не ушивались, проводилось этапное закрытие путем затягивания П-образных швов"? Где Вы практикуете?
Не обижайтесь, может я не владею какой-то инфой...
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскута
Отправитель: Алексей Ивков 05 Май 2008, 09:08
|
>Что за "Раны первично не ушивались, проводилось этапное закрытие путем затягивания П-образных швов"?
Позволю привести цитату: «…нужно оставить рану открытой для вторичной ревизии и отсроченного закрытия» Аркадий Владимирович Каплан. Подобная тактика ведения ран описана у С.Г. Гиршина в "Клинических лекциях по неотложной травматологии".
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскута
Отправитель: Миронов Андрей 05 Май 2008, 17:57
|
Добрый день ув.коллеги. Мое мнение ,что необходимо выполнить ВХО раны, некрэктомию, смена стержневого аппарата на спицевой аппарат Илизарова(из 3-4 колец, дело вкуса) с выполнением дупликатуры костных отломков б/берцовой кости, на столько чтобы без натяжения наложить швы на кожу. Первоначально внешний вид голени конечно не очень, но по заживлению раны и снятия швов, постепенно в аппарате вывести оси, устранить смещения.
С ув. Андрей
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскут
Pavel Ivanov 05 Май 2008, 22:58
|
Уважаемый Алексей!
АИ> Планируется ВХО, некроэктомия, резекция отломков, укорочение голени до закрытия кости,
АИ> замена стержневого аппарата на аппарат Илизарова с последующей (одномоментной?)
АИ> проксимальной кортикотомией.
Вы имеете в виду острое укорочение (acute shortening)? Но для резекции большеберцовой кости пока нет показаний. Кроме того Вам тогда придется резецировать малоберцовую кость, так как захождение ее отломков друг за друга при укорочении на данном уровне технически неудобно и создаст натяжение и без этого скомпрометированных мягких тканей.
Я бы выполнил более стабильную фиксацию (а у меня есть подозрения в нестабильности отломков - компоновка минимальная, стержни проведены близко друг от друга, имеется выраженное воспаление тканей вокруг раны). Добавил бы стержни в данном аппарате или бы наложил спицестержневой аппарат.
Наверное, оптимальное решение для закрытие раны на данном неудобном уровне - микрохирургическая пересадка мышечного или кожно-мышечного лоскута (рис. 1, 2, 3).
  
Если поблизости нет микрохирургов - то можно сделать пластику лоскутом камбаловидной мышцы (distaly based hemisoleus) или латеральным надлодыжечным лоскутом (lateral supra malleolar flap, его минус в том что он не имеет мышечного компонента). У меня нет иллюстрации по закрытию камбаловидной мышцей на данном низком уровне - нижняя треть голени (хотя о локализации раны трудно судить из приведенных иллюстраций), но на уровне средней трети голени мы имеем около десятка операций с очень хорошим результатом (рис. 5, 6, 7).
   
Надеюсь, Вам помогут иллюстрации из AO Principles of Fracture Management (2000 г.) - (рис. 8, 9, 10).
  
Я бы сделал некрэктомию и одноврмененную пластику дефекта мягких тканей побыстрее, что бы предотвратить некроз открытых участков кости.
АИ> Позволю привести цитату: «…нужно оставить рану открытой
АИ> для вторичной ревизии и отсроченного закрытия» Аркадий
АИ> Владимирович Каплан.
Алексей, ну как-то не солидно. Вы бы еще на Гиппократа сослались.
Уважаемый коллега Леспович!
Л> изменять длину конечности, - просто закройте дефект искусственной
Л> кожей. Дальше любой пластический хирург выполнит пластику дефекта
Л> кожно-фасциальным моно- или мега-, свободным или несвободным
Л> островковым лоскутом.
Не расскажите ли нам о том, что такое искусственная кожа (только желательно с иллюстрациями удачного лечения Ваших больных с помощью этого средства). И не поясните ли нам, что такое свободный и несвободный островковые лоскуты.
Best regards,
Pavel Ivanov
Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine
Polytrauma Department
3, Bolshaya Sukharevskay sq.
Moscow, 129090 Russia
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскут
Отправитель: Алексей Ивков 06 Май 2008, 01:19
|
Глубокоуважаемый Павел Анатольевич! БОльшое спасибо за исчерпывающие комментарии! С Капланом, согласен, погорячился. Как Вы считаете, возможна ли в этой ситуации пластика перемещенным кожным лоскутом на широком основании (например, как на прилагаемом фото)?
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскут
Отправитель: Pavel Ivanov 08 Май 2008, 19:00
|
Алексей, здравствуйте.
Данный лоскут не имеет осевого кровоснабжения. Операция по его выделению травматичная. У пациента 60 лет очень высокий риск некроза этого лоскута после его отслойки. А если даже 50% площади этого лоскута некротизируется, то мы получим рану, во много раз большую, чем исходная. Я бы не стал его использовать.
Желаю удачи.
Pavel Ivanov
Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскут
Отправитель: Леспович 06 Май 2008, 01:28
|
Павел, согласен с Вами, дефект нужно закрыть. Пластику дефекта мягких тканей должно проводить в специализированых клиниках. Никто не вправе осуждать травматолога-ортопеда за невладение пластической техникой, но пожурить за незнание о ней могут...
По АВФ - я бы не менял на спицевой.
По иск. коже - аллодерма и ксенодерма - две большие разницы. Аллодерма не вызывает реакции воспаления и отторжения. Применяется в основном для временного закрытия дефектов кожи, стимулируя развитие грануляционной ткани. Фотки как-то закидывал уже.
Что касается лоскутов- по составу тканей лоскуты делятся на две группы: простые (сосудистые, кожные, жировые, фасциальные, мышечные, периостальные, костные, сухожильные, невральные) и сложные (кожно-жировые, фасциально-жировые, кожно-фасциальные, кожно-мышечные, кожно-костные, кожно-мышечно-костные, мышечно-костные, сегменты конечностей или их части).
По наличию связи лоскута с донорским ложем делятся на две группы: свободные (трансплантаты) и несвободные (лоскуты на ножке). Возможна пересадка некровоснабжаемых трансплантатов.
По типу кровоснабжения лоскуты так же делятся на две группы:
1) при осевом типе питания, когда кровоснабжение лоскута может быть обеспечено через один сосудистый пучок, комплекс тканей может быть пересажен как в несвободном, так и в свободном вариантах;
2) при сегментарном (не осевом) типе питания лоскута (за счет нескольких мелких сосудистых пучков) для сохранения его жизнеспособности необходима достаточно широкая ножка при более ограниченной длине.
Под типом питания лоскута понимают характер строения его сосудистой сети, и в частности наличие (или отсутствие) в нем сосудистой оси, когда за счет сохранения одного сосуда может (или не может) быть обеспечено достаточное питание выделенных в составе лоскута тканей.
Есть еще с десяток классификаций, в меньшей степени интересные с моей т.з.
С уважением Алексей Леспович
Киев, Украина.
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскут
Отправитель: Alexander Chelnokov 06 Май 2008, 23:17
|
Алексей, маленькое техническое замечание - прикладывая к сообщению изображения, pls не забывайте в тексте упомянуть рисунок, и указать, что именно он представляет.
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскут
Отправитель: Леспович 07 Май 2008, 02:34
|
обычно применяемая аллодерма
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскут
Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Май 2008, 21:55
|
И еще одно техническое замечание - не надо отправлять картинки мегабайтных размеров. Не все участники имеют доступ по скоростным каналам. А изображение уменьшить до 30-50 Кб - никаких проблем. Советую программку для обработки изображений FastStone , и ее русификатор .
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскут
Отправитель: Djoldas Kuldjanov 17 Май 2008, 21:39
|
Не расскажите ли нам о том, что такое искусственная кожа (только желательно с иллюстрациями удачного лечения
По поводу исскуственной кожи, в некоторых случаях применяем Integra, информация здесь:.
   
и клиническое применение.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскута
Андрей 05 Май 2008, 23:37
|
Наверное имеется ввиду использование лиофилизированых ксенодермотрансплантатов. Их используют наши комбустиологи либо как окончательное (при поверхностных ожогах), либо как временное закрытие (при глубоких ожогах, ранах, трофических язвах) с последующей аутодермопластикой.
Прочитать можно -
_http://www.webmedinfo.ru/library/books/vikoristaniya_liofilizovanih_(www.webmedinfo.ru).rar
Правда только на украинском языке.
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскут
Arshak Mirzoyan 06 Май 2008, 23:26
|
Может, данное наблюдение поможет в принятии решений в подобных ситуациях.
          
Огнестрельный дефект костей и передней группы мышц, поступил с юнилатеральным аппаратом, стабильность плохая, из раны обильное гнойное
отделяемое. #1;#2. Стержневой апп. снят, наложен апп. Илизарова, дренажно-ирригационная система промывки раны. #3; #4. После стихания инфекции,
аппаратом постепенно создана рекурвация для сближения контактов мышц (сухожилий) передней группы голени. #5;#6. Наложен шов на сухожлилия М.
Tibialis anterior и M extensor digitorum L. Одновременно компактотомия костей голени в В/3 для замешение дефекта костей. #7;#8. Постепенно
исправлена ось и возмещен дефект. В результате восстановление тыльной флекcии стопы и функции конечности. #9;#10;#11
С уважением,
Аршак Мирзоян
Ереванский Центр Реконструкции и
Удлинения Конечностей
www.ycllr.org
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый перелом голени, некроз кожного лоскут
Djoldas Kuldjanov 16 Май 2008, 00:27
|
После пары Irrigation& Debridment с вакуумом можно провести окончательную фиксацию интрамедуллярным методом. Чем быстрее, тем лучше, потому что сроки нахождения наружных фиксаторов на конечности тоже имеют значение, риск осложнения увеличивается после длительного пребывания наружного фиксатора.
Открытые переломы, если имеется хороший доступ из раны можно сопоставить и зафиксировать первично пластиной, потому что несопоставленные переломы намного труднее репонируется в поздние сроки. Активизация больного за счет стабилизации кости благоприятно влияет на сращение, а также облегчается манипуляция по закрытию дефекта.
Необходимо доказать проникновение инфекции в кость, иначе агрессивные сегментарные остеотомии кости удлиняет процесс восстановления.
Показания к применению мышечно-ротационной пластики на голени являются обнаженный фрагмент кости, мышца, прикрывая кость восстанавливает питание, а снаружи мышца служит ложем для кожной пластики.
“возможна ли в этой ситуации пластика перемещенным кожным лоскутом на широком основании (например, как на прилагаемом фото)?”
При отсутствии альтернативы закрытия дефекта специалистом, тогда кожным лоскутом на широком основании "cross leg flap". Рекомендую подготовку донорского участока заранее, на задней поверхности голени, срез кожи с подкожной клетчаткой, как на вашем рисунке, приподнимается лоскут от фасции, после гемостаза кожа зашивается заново.
Таким образом подготовленный участок хорошо приживается засчет образования краевого кровообращения, особенно у пожилых и у больных с заболеваниями периферических сосудов. Через 10-12 дней лоскут повторно выделяется по заживающей линии и закрывается дефект, а на донорский участок кожная пластика.
          
здесь случай с политравмой, перелом зафиксирован наружным фиксатором, после третьей irrigation&debridment фиксация бедра пластиной с последующей кожной пластикой.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Открытый перелом голени, некроз кожного лоскута
