Ответить
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедр
Dr.A.K.Venkatachalam 09 Апрель 2007, 22:58
|
The bridging plate is a weak constuct for angular stresses and hence the deformity. The best option would be a revision THR with an open mind. After exposure one should see the integrity of the cup which is not clearly visible here. The stem is in Valgus and hence the fracture. IT needs to be revised to a long stem like the Wagner system with its 8 fins or a Proximal fit modular stem from J& J. ( both uncemented) Once again plating is not a good option against bending stresses in the femur.
Yours sincerely
Dr.A.K.Venkatachalam
MS, DNB, FRCS, MCh Orth( Liverpool)
Consultant Orthopedic surgeon
Chennai
|
[
Ответить ]
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедр
David Goetz, MD 09 Апрель 2007, 23:40
|
Need stability and vascularized bone.
Zimmer distal femoral periarticular plate will follow contour of the shaft from distal femur to the troch. Use of 3.5 screws with round washers through the 4.5 plate allows a few long "uni" screws in the proximal fragment. Plate should go all the way to the trochanter. Distal fixation will not be a problem. Avoid anything circumferential near the fracture site. Bone grafting + / -, more important to let the quad reattach to as much of the femur as possible and provide stability with a VERY long plate.
Revision arthroplasty requires a long troch osteotomy and further compromise of the vascularity at the fx site. Even a 10 inch stem at revision might not satisfy the mechanical requirements of the shaft fx.
I would try a repeat fixation as above.
Dave Goetz
Greenville SC
|
[
Ответить ]
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедр
Отправитель: Alexander Chelnokov 10 Апрель 2007, 00:02
|
THX for your opinion.
What do you think on advanced revision stem systems like the one?
|
[
Ответить ]
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедр
Отправитель: David Goetz, MD 10 Апрель 2007, 08:46
|
Stems you show are fine but removing a well fixed AML stem means an extended trochanteric osteotomy, cutting the stem below its metaphyseal flair, then over reaming the distal piece of prosthesis. Can be done but is difficult, requires specialized equipment, and will create a lot of proximal bone loss and proximal femoral instability. Also, with the fracture, exposure of the hip joint is difficult because you can't rotate the hip by moving the lower leg. This means clamps on the proximal fragment further devascularizing the bone. You will be left with a bag of bone proximally using less than ideal distal fixation to encourage bone ingrowth to your revision prosthesis. Now you need ingrowth AND union.
I would still prefer leaving the well functioning total joint out of the procedure and making a better mechanical and biologic attempt on the
femur.
Dave
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедр
Francis Cyran 10 Апрель 2007, 00:33
|
This depends on the stem fixation. If the stem is fixed then it's a Vancouver type B1 fracture and should be fixed with a plate well past the Fx and at least 2-3 shaft diameters above the Fx site proximally (fixed with cerclage wires proximally).
If the stem is loose (Vancouver B2), then it needs to be revised to a longer prosthesis.
I'd remove that bridging plate device and just use a long locking plate with autologous bone grafting. Cortical strut grafts are not necessary, as it looks like the plate has failed, not the bone.
-Francis Cyran
Dept Musculoskeletal Oncology
UCLA, California
|
[
Ответить ]
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедр
Nikolaj Wolfson 10 Апрель 2007, 08:45
|
redo fixation is my choice as well, but, I do not use this plate and would not use it again. try
Locking plate with cables proximally, plus screws and screws distally.
Nikolaj
Nikolaj Wolfson, MD, FRCSC
Assistant Professor of Clinical Orthopaedics
Department of Orthopaedic Surgery
Keck School of Medicine
University of Southern California
|
[
Ответить ]
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедр
Рашид Муртузалиевич Тихилов 10 Апрель 2007, 10:31
|
Уважаемый Василий,
У нас нет опыта использованияподобных конструкций, но выглядит она очень внушительно, представляю что творится с питанием костной ткани - внутрикостно ножка АМЛ, да еще циркулярно металлическая пластина... Я бы убрал эту конструкцию, а взамен использовал пластину с подготовленными запилами для серкляжного шва (такая есть фирменная, но думаю что очень дорогая). Проблема заключается в фиксации проксимального отдела, в идеале - провести винты тангенциально к ножке на уровне ее средней трети. Если это не удастся, либо фиксация будет недостаточной, то выполнить фиксацию серкляжом с обязательным обкладыванием бедренной
кости кортикальными аллографтами (что-то типа "вязанки хвороста").
Фиксация дистального отдела не представляется проблемой. Менять ножку на более длиную ревизионную нет никакого смысла - очень травматично, да и проблему не решит. Боюсь что дистальный отломок в зоне перелома может
быть резко ослаблен с признаками остеолиза.
С уважением, Р.Тихилов
|
[
Ответить ]
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедр
Отправитель: Василий Бабушкин 12 Апрель 2007, 14:17
|
Уважаемый Рашид Муртузалиевич!
Несмотря на внушительный рентгенологический вид используемой пластины, она непосредственно является рекомендованной как малоинвазивная в установке, так как имеет ограниченный контакт с поверхностью кости и не требует при остеосинтезе циркулярного ее обнажения. Для обжима лепестков пластины в комплекте прилагается довольно "нежный" инструмент.
Однако после проведенного углубленного лит.обзора обнаружено, что мы не первые кто встретился с проблемами прочности данного фиксатора. Подробнее см. здесь.
R.J.P. NOORDA, P.I.J.M. WUISMAN Mennen Plate Fixation for the Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures, 2002 (файл pdf, 410 Kb)
Vasiliy N. Вabushkin
Ural Scientific Research Institute
of Traumatology and Orthopaedics
7, Bankovsky str. Ekaterinburg 620014 Russia
|
[
Ответить ]
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедр
Отправитель: Р.М.Тихилов 13 Апрель 2007, 14:48
|
Уважаемый Василий,
Не спорю, т.к. не пользовался и не имею опыта, НО... некоторые фирмы рекомендуют для фиксации б/вертела, аллографтов плетеную проволоку (т.н.
Cable), попробовал... несколько раз... больше не буду - прорезывает кость, вернулись к обычной титановой проволоке и довольны. Поэтому мы и
участвуем в Форуме, чтобы не только теоретизировать (хотя это тоже нужно), а делиться реальным опытом. То что я Вам написал, это выстрадано собственным опытом, думаю, когда вы откроете зону перелома, столкнетесь с
серьезной проблемой остеолиза костной ткани вследствие нарушения питания. Будет очень интересно, если во время операции Вы сделаете
фотографии.
С уважением, Р.М.Тихилов
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедра
Алексей Шелупаев 10 Апрель 2007, 19:41
|
В данном случае можно порекомендовать обычную блокированную пластину для накостного остеосинтеза бедра. Над проекцией ножки протеза лучше всего использовать специалаьные перипротезные блокированные винты, длиной 12-18 мм, в зависимости от толщины кортикального слоя. Если толщина кортикала недостаточна и возникает конфликт винт-ножка протеза, то вместо винтов в отверстие пластины можно установить специальный держатель серкляжа, через который проводится проволока.
Делать специальные пропилы для проволоки на пластине мы не рекомендуем, т.к. мелкий паз проволоку не удержит, а глубокий ослабит пластину. При выполнении же повторного остеосинтеза в данном случае можно предположить, что переостальное кровоснабжение критично нарушено, эндостальное тоже недостаточно, следовательно консолидация произойдёт в заведомо более длительный срок, тем более искуственно ослаблять конструкцию не желательно.
Приминительно к данному случаю LC-LCP широкая пластина на 14-16 отверстий под винты 4.5/5.0. Над ножкой 4-5 блокированных перипротезных винтов или их комбинация с держателями серкляжа. В дистальном отделе 4-5 блокированных или кортикальных (или их комбинация)винтов. В зоне перелома стягивающий кортикальный винт, либо можно вообще не использовать винты.
Всё это справедливо только при условии если сохранена стабильность ножки протеза.
|
[
Ответить ]
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедр
mohan desai 11 Апрель 2007, 21:46
|
Vancouver classification is useful. If implant is stable & well osseointegrated, This # which falls in B1 category with no loss of bone stock,plate osteosynthesis rather than the formidable revision is preferred. I would like to quote following article which is worth going thro'.
Indirect Reduction and Plate Fixation, without Grafting, for Periprosthetic Femoral Shaft Fractures About a Stable Intramedullary Implant -----William
M. Ricci, MD1, Brett R. Bolhofner, MD2, Timothy Loftus, BA1, Christopher Cox, BA1, Scott Mitchell, MD3 and Joseph Borrelli, Jr., MD1 JBJS(A)-2005.
The detail of their technique is well described in the J. Bone Joint Surg.
Am., September 1, 2006; 88(1_suppl_2): 275 - 282.
By the way, the Mennen type plate with clamp like architecture is given up & no more used for the periprosthetic #s.
regards,
If you are interested I can send you the full text pdf article on the personal mail address
regards,
Mohan Desai
mumbai
|
[
Ответить ]
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедр
Anatoly F. Lazarev 13 Апрель 2007, 18:09
|
Вася, привет. Честно говоря не хотел писать, но увы не увидел
ни одного предложения, позволяющего избежать повторения деформации.
Прошу прощения, но вопрос принципиальный и более глубокий, чем
покажется на первый взгляд.
Данная деформация в этой области закономерна для любой пластины при
современном подходе - угловая стабильность якобы дает пластине
свойства внутреннего фиксатора ( аналог аппарата НЧО). На практике
это не так. Сравниться по биомеханике может только и\м стержень, но
не пластина - данной постановке.
Суть вот в чем: пластина "держит" только на своей стороне - в месте
прилегания. Биомеханическая ось нагрузок бедра проходит мимо кости от
головки бедра к м\мыщелковому возвышению. Бедро испытывает сгибающие
нагрузки при опоре и если по внутреннему кортикалу нет опоры, или она
подвергается избыточной нагрузке до сращения и лизируется - это
усугубляет деформацию. Таким образом пластину выгоднее ставить с
внутренней поверхности бедра, чтобы она могла более менее
противостоять этой нагрузке (стержень может - это понятно). При
современном подходе - компенсация опороспособности до сращения
перелома - деформация на пластине закономерна. Раньше нас учил
Константин Иванович Шароварин, что нагрузку можно давать после того
как появятся признаки консолидации, т.к. "держит" кость, а не
железо. Все мы видели переломы 12 мм стержней ЦИТО в С\3 бедра - на
высоте деформации - а такие массивные конструкции...
Поэтому мы практически при применении пластин делаем следующим
образом (в проксимальном, дистальном, среднем отделе бедра):
1. восстанавливаем механическую прочность кости по внутренней
поверхности диафиза небольшой пластиной на 6 кортикалов с полным
костным контактом по кортикалу (если надо - добавляем пластический
материал) при косых переломах обязательно поводим межотломковую
компрессию - разгружает пластину в несколько раз.
2. По наружной поверхности малоинвазивно или как угодно
шинируем сегмент мостовидно или как хотите большой пластиной.
3.Особеность нашей методики в том, что мы используем LCP пластины
со спейсерами - без контакта - сохраняя надкостницу как только
возможно - полного прилегания пластин нет - только может по краям.
естественно визуально проверяем стабильность остеосинтеза.
4.Даже при заполнении дефектов трансплататами по внутренней пов-сти
внутренняя пластина достаточно укрепляет всю конструкцию, которая
при определенной фантазии может напоминать билокальный стержневой
аппарат.
5. В этих условиях возможна ограниченная нагрузка на ногу до
сращения перелома.
В вашем случае для фиксации проксимального конца ключицы есть
приспособление у Матиса - ушки для серкляжа, которые вставляются в
винтовые отверстия - мы пробовали - держать хорошо.
Что-то я все-таки забыл сказать, вспомню напишу. Успехов. ЛАФ.
|
[
Ответить ]
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедр
Marco Berlusconi 14 Апрель 2007, 09:34
|
Dear Sirs,
according to the Vancouver classification thi looks like a B1 type so ORIF is indicated.
This kind of plate is "forbidden" in literature because has bad results with failure at 1 or 2 months.
The correct ORIF is with a LCP system with a good fixation either proximally or distally (longer than this one).
I think that in this case I'll add also bone graft because that plate damage the bone under the plate.
But my question is another.
Is the Vancouver classification yet correct ?
In German literature a lot of Authors says that in any case of periprosthetic fracture the energy of trauma causes a damage to the stability of the stem, so, in any case of B fracture is suggested a longer stem.
In our Institution we apply the Vancouver protocol with LCP as ORIF, but we realize that the healing of these fractures is quite long (6 months and
over) often in old patients. Perhaps the changing of the stem could be a faster way to help these patients.
Comments?
Best regards
Marco Berlusconi
Trauma Unit
Istituto Clinico Humanitas
Milan Italy
|
[
Ответить ]
|
Re: Вопрос по лечению перипротезного перелома бедра
Imtamed 26 Ноябрь 2014, 10:43
|
   
Способы лечения
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Вопрос по лечению перипротезного перелома бедра
