Ответить
|
Re: Фасциотомия
Alexander Artemiev 18 Декабрь 2004, 11:18
|
ET> поэтому адекватная декомпрессия достигается при вскрытии пространства на
ET> всем протяжении, если на каком -то участке фасция остается интактна , то
ET> происходит пролабирование мышцы через фасциальный дефект и как результат
ET> этого её странгуляционная ишемия.
ET> Думаю, что этим и объясняется длина разреза
1. Я уверен, что Вы ни разу не видели странгуляционной ишемии мышцы.
2. Разрез ФАСЦИИ должен быть достаточный, или, скажем так, адекватный.
Но КОЖУ зачем резать?
Такой вариант я много раз видел на международных конференциях, он
удивительно живуч в т.н. западных странах. Подозреваю, за этим
скрывается какая-то логика, но мне её постичь не удалось.
Объясните...
>
ET> Однозначного мнения сколько разрезов делать для декомпрессии фасциальных
ET> пространств я не знаю. Я знаком с техникой декомпрессии тремя, двумя и одним
ET> линейным разрезами, где-то читал, что различают не 3 , а 5 фасциальных
ET> пространств, базируясь на том, что солеус и гастрокнемиус включены в свои
ET> фасциальные ложа.
Да, есть такое видение проблемы и соответственно методика вскрытия
всех футляров. При случае даже представлю ссылку. Но в таких случаях
используются специальные инструменты, и кожу не распахивают пятью
лампасными разрезами.
ET> поверхности голени декомпрессия переднего, латерального и заднего
ET> пространств. Все зажило ( хирурги делали кожную пластику свободным
ET> рассеченным кожным лоскутом)
У меня был больной с позиционным синдромом, которому я сделал
подкожно тотальную фасциотомию трех футляров (на дежурстве) из трех разрезов
по 1 см. Подробно написал
в истории, всё рассказал на конференции. Через два дня нашел его
распаханным вдоль лечащим врачём (два лампасных разреза).
Тот так и не врубился, что фасциотомия - это рассчение фасции,
а не кожи. Тоже закрывали расщепленным лоскутом.
Гипотетически существует проблема т.н. мышечных грыж.
И я их видел, но закрывать пришлось только один раз по косметическим
соображениям (после остеосинтеза), а не после фасциотомии.
Кстати, насколько понял, при закрытии дефекта кожи фасция не
стягивается, так что преимуществ вообще не вижу.
>> И почему не выполняют собственно фасциотомию (подкожно - через
>> разрез не более 1 см) либо специальными инструментами, либо хотя
>> бы полостными ножницами? На голени можно без проблем вскрыть все
>> фасциальные футляры через маленькие разрезы.
ET> Абсолютно согласен, что вскрыть подкожно можно, но обеспечит ли это
ET> достаточную декомпрессию пространств?
Либо фасциотомия есть, либо её нет. Я говорю о подкожном рассечении
фасции сверху до низу (до сухожильной части), можно и до лодыжек
пройти - проблем нет. Рекомендуют ещё ширкнуть ножничками Z-образно
(сверху - вначале разреза, и снизу)
тогда уж точно края не слипнутся, но даже это лишнее.
ET> Используя манометр для измерения
ET> внутрифасциального давления после фасциотомии без кожного разреза,
ET> видимо,возможно решить адекватна декомпрессия или нет.
Я ни разу не пользовался такими приборами, да и не видел их.
И даже если бы видел, особенно не доверял бы.
Но не могу понять - если сделал фасциотомию от самого верха до самого
низа - как она может быть НАДЕКВАТНА. Она абсолютна. Я не
представляю, как её можно сделать ЕЩЁ АДЕКВАТНЕЕ.
Или кто-то предлагает рассечь сантиметра два, измерить давление, и если
оно окажется выше какой-то мифической нормы, надсекать ещё?
Это обычно делается на дежурстве.
Более того - её надо делать либо в первые часы, либо не делать вообще.
Если после этого мышцы умрут, то это не от адекватности фасциотомии, а
потому, что судьба их такая...
Проблема в том, что фасциотомию нужно делать в первые часы. Т.н.
общие травматологи этого не знают. Обычно с утра собирают консилиум,
морщат лбы... Но поезд уже уехал...
Это решение должен принимать дужерный травматолог (или хирург).
ET> Интересно знать , как часто вы встречаетесь с компартмент синдромом голени?
Собственно смысл этого термина узнал не так давно (несколько лет). С тех пор, как узнал, что это такое - ни разу.
Хотелось бы услышать мнение Джолдаса Кульджанова, наверняка эта тема как-то регламентирована.
С уважением
Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 18 Декабрь 2004, 12:09
|
> 1. Я уверен, что Вы ни разу не видели странгуляционной ишемии мышцы.
Вы правы, встречать не приходилось, в двух представленных случаях фасциальные пространства были вскрыты на всем протяжении.
В самом начале дискуссии я упомянул, что выражаю только свое мнение, основанное только на своих малочисленных наблюдениях. Поискав в JBJS, нашел статью, как раз по теме дискуссии. По-моему, она вполне аргументировано доказывает необходимость комбинированного подхода к декомпрессии пространств выполнением дермато-фасциотомии, а не только фасциотомии из 1-2 см разрезов.
Интересно, что вы думаете по поводу статьи и смогла ли она вас убедить в необходимости расширенной дерматотомии.
Жду ответа,
ЕвгенийИ Чекашкин
373C9B7E.rtf
25KB (26006 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Alexander Artemiev 18 Декабрь 2004, 12:21
|
Дорогой Евгений.
Я боюсь прослыть склочником, но истина дороже...
Я не стану читать эту статью втихаря, а постараюсь дать её смысловой
перевод. Возможно, он получится в стиле Николая Фоменко (проект
"Русские гвозди").Если увлекусь или ошибусь - поправьте меня.
Итак:
В 1991 году в Сан-Диего (Калифориня) четыре умника озаботились
проблемой повышенного давления...
Они отобрали 29 пострадавших с различными повреждениями голени и
незамысловатым способом определили у них внутрифасциальное давление.
Опираясь на литературные данные и собственный предыдущий опыт они
(ничтоже сумняше) решили делать фасциотомию всем, у кого
внутрифасциальное давление выше 30 мм рт.ст.
Таких бедолаг оказалось 7 человек.
Никого не смутило, что у одного были всего лишь переломы
малоберцовых костей (но зато на обеих ногах), у четырех - переломы
большеберцовой кости, у одного - огнестрельный перелом, а у одного -
просто ушиб (но несчастный страдал гемофилией, что его и сгубило).
В общем, подобралась многочисленная и, главное, однородная группа.
По возрасту в том числе - от 19 до 64 (как обычно, обоего пола,
беспородные).
Но, воспитанные на принципах гуманизма, фасциотомию они делали
не простую, а из ограниченного разреза (всего-то 8 см)
( в оригинале - through limited 8 cm incisions). При определенном
навыке из такого разреза можно вынести пол-человека, но нашим
человеколюбам этого показалось мало.
Потому что внутрифасциальное давление при этом упрямо сохранялось на
отметке выше 30 мм р.ст.
И лишь когда разрез продолжили до 20 см (но не сразу, а гуманно по 2 см,
каждый раз измеряя этот важный показатель давления), удалось
наконец вытереть пот со лба, поскольку давление стабилизировалось на
смешных цифрах - где-то 8-15 мм рт.ст..
Причем передне-наружный разрез сделали всем, а вот
задне-внутренний - только трем (особо счастливым).
Неясным для меня остались несколько моментов:
1. Из ограниченного разреза 8 см на какую длину рассекалась
фасция? Складывается впечатление, что на такую же. Или я не всё
понял.
2. Что было бы, если бы никакой томии вообще не производили?
3. А что было бы если бы они обследовали не 29, а, например, 1000
больных с ушибами голени? Свят-свят...
4. Что стало с больным гемофилией?
5. Думаю - кого же мне больше жаль - бедолагу с переломами двух
малоберцовок, которому сделали на каждой ноге разрез 20 см или
гемофилика с ушибом голени?
Продводя итог...
Если раньше (не особо вникая в суть проблемы) я считал этот
волшебный синдром чем-то неосязаемым, но, тем не менее, имеющим
право быть, то теперь я убежден, что его придумали изготовители
приборчиков для измерения внутрифасциального давления:)
Вспомнился анекдот...
Больной на приеме:
- Доктор, что-то я стал хуже слышать.
- Курите?
- Да.
- Выпиваете?
- Да.
- А с женщинами..?
- Ну конечно.
- Придется бросить!!!
- И это только для того, чтобы лучше слышать!!??
Если мне по поводу перелома малоберцовой кости кто-то
преджложит распахать голень щадящим разрезом по Шору -
то ну его на фиг этот компартмент-синдром.
ET> Интересно, что вы думаете по поводу статьи и смогла ли она вас убедить в
ET> необходимости расширенной дерматотомии.
Всё, что думал - написал...:)
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 18 Декабрь 2004, 12:30
|
Уважаемый Александ,
Классный сценарий для сериала, посвященного врачебным будням иже связанными с ними исследовательской деятельностью:-))Но как в любом сценарии всегда есть элемент авторского творчества и переосмысления реально происходивших событий, иначе быть не может...
Алекс, склочником прослыть не бойся - оригинальная трактовка статьи - не более, правда, с элементами сатиры и небольшого сарказма (как мне показалось) читалось легко и не напрягаясь, но насчет истины, то что она дороже - это да, но здесь она несколько искажена. Художественный краткий обзор читать гораздо интереснее, чем полноформатный оригинал, а посему для тех кто не устал читать дискуссионные заметки предлагаю краткое содержание первой серии т.е. оригинальной статьи (без таблиц) , с ответами на вопросы Александра Артемьева.
Место- Сан-Диего, год -1991 и 29 больных( группы описаны уже ранее) с клиническими проявлениями компартмент синдрома нижней конечности. (болезненный напряженный отек голени, снижение чувствительности в дистальных отделах конечности). 4 врачей решили выяснить зависимость внутрикомпартментного давления после адекватной фасциотомии (на полном протяжении) от длины кожного разреза у больных с клиническими проявлениями компартмент синдрома посттравматического генеза, поскольку необходимость фасциотомии сомнений не вызывает ни у кого, а вот какой длины делать кожный разрез - здесь масса споров (просто как у нас:-))
У всех больных перед началом хирургии с помощью катетера и манометра было измерено внутрикомпартмент. давление, которое соствляло от 25 до 30 мм рт.ст. В разделе методы исследования втором абзаце первом предложении говорится о том, что первоначально широкая фасциотомия была выполнена из 8 см кожного разреза, дающего возможность выполнения адекватной фасциотомии в проксимальном и дистальном отделах конечности, задне- медиальный дополнительный разрез выполнялся , если была необходимость в декомпрессии глубокого заднего пространства. Давление измерялось с интервалом в 5-10 мин после разреза кожи и первоначальной фасциотомии. Следующим этапом проводилось удлинение кожного разреза на 2 см (разрез фасции не расширялся, поскольку изначально рассматривался как достаточный) и запись давления
велась до тех пор, пока показатели давления переставали изменяться (13 мм рт ст- окончательный показатель).
Оказалось, что для достижения постоянного давления пришлось увеличить кожный разрез на 16+/- 4 см от первоначального 8 см т.е. длина окончательного разреза оказалась в пределах 20 - 28 см. В этом и состоял смысл работы, на мой взгляд, вполне объективной.
Наряду со своими полученными данными в разделе*Дискуссии* 4 врача пишут о серии больных (46 случаев) пролеченных Sheridan\Matzen 1976 год, из которых в 31 случае выполнялась расширенная дермато-фасциотомия и в 15 случаях адекватная фасциотомия из небольших разрезов. По их данным разницы в частоте развития осложнений и функциональном результате между двумя группами не было, хотя признают что группы больных были неоднородны. Gaspard 1972 описал 2 случая, в которых декомпрессии пространств не наступило после адекватной фасциотомии и улучшение было достигнуто только после расширенной дерматотомии.
В качестве дополнительного аргумента в пользу расширенной дерматотомии приводится пример равития компартмент синдромов у больных с ожогами по всей окружности сегмента конечности и в данных ситуациях никем не оспариваемым методом лечения является расширенная дерматотомия наряду с фасциотомией. На этом повествование заканчивается с выводами о необходимости комбинированной расширенной дермато-фасциотомии и измерения внутрифасциального давления как основного критерия адекватности декомпрессии.
Далее проект*Русские гвозди* по мотивам....:-))Александр, стиль классный,
интригующий и очень легко читаемый!!! не все же про сухую науку и доказательства, надо и расслабляться иногда!!!
> 1. Из ограниченного разреза 8 см на какую длину рассекалась
> фасция? Складывается впечатление, что на такую же. Или я не всё
> понял.
Фасциотомия изначально выполнена на всем протяжении и в процессе замеров давления оставалась первоначальной длины
> 2. Что было бы, если бы никакой томии вообще не производили?
По этому поводу они пишут, что в случае невыполнения расширенной дермато-фасциотомии предсказать исход не представляется возможным
> 3. А что было бы если бы они обследовали не 29, а, например, 1000
> больных с ушибами голени? Свят-свят...
???? К счастью такая проблема не так часто случается, за исключением стихийных бедствий и массовых травм со сдавлением.
> 4. Что стало с больным гемофилией?
Конкретно по каждому больному данных нет , кроме параметров изменения давления
> 5. Думаю - кого же мне больше жаль - бедолагу с переломами двух
> малоберцовок, которому сделали на каждой ноге разрез 20 см или
> гемофилика с ушибом голени?
Ребятам не повезло, много народу ломает малоберцовые кости, но за редким случаем развивается компартмент синдром
> право быть, то теперь я убежден, что его придумали изготовители
> приборчиков для измерения внутрифасциального давления:)
В начале статьи есть пояснение о том, что коммерческой выгоды эти ребята не преследовали...
А приборчик может быть самый банальный ртутный манометр со стерильным катетером...
От себя только добавлю. Если проявления синдрома сомнительны, то можно ограничиться фасциотомией из небольших кожных разрезов и наблюдать за больным в течении 2-3 часов, при отсутствии улучшения -расширенная дерматотомия.
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Alexander Artemiev 18 Декабрь 2004, 13:04
|
Приветствую, Евгений.
Чувствую, скоро придется перейти на личную переписку...
Зубры молчат...
И всё-таки...
ET> клиническими проявлениями компартмент синдрома нижней конечности.(
ET> болезненный напряженный отек голени, снижение чувствительности в дистальных
ET> отделах конечности).
Пардон, это признаки (далеко не полные перелома).
Если возразите насчет чувствительности - попробуйте её определить у
пострадавшего через 15 минут после перелома голени. Услышите о себе
много интересного:), если, конечно, он будет в сознании.
Кстати, не указан срок от травмы и метод иммобилизации в период
проведения научных изысканий.
ET> поскольку необходимость
ET> фасциотомии сомнений не вызывает не у кого, а вот какой длины делать кожный
ET> разрез - здесь масса споров( просто как у нас:-))
Показания к фасциотомии возникают не у каждого 4-го, как в статье.
Это отдельный разговор. Развитие этой темы может быть бесконечным.
ET>в разделе методы исследования втором абзаце первом предложении
ET> говорится о том, что первоначально широкая фасциотомия была выполнена из 8
ET> см кожного разреза,
Вот это меня и смутило, что 8 см - ограниченный разрез. Достаточный
для лапаротомии.
ET> Оказалось, что для достижения постоянного давления пришлось увеличить кожный
ET> разрез на 16+/- 4 см от первоначального 8 см т.е. длина окончательного
ET> разреза оказалась в пределах 20 - 28 см. В этом и состоял смысл работы, на
ET> мой взгляд, вполне объективной.
Надо было выделить ещё контрольную (или вторую основную группу) - у
которых делали разрез 30 см без фасциотомии. Как это им не пришло в
голову??
Ну а теперь серьезно...
>> 2. Что было бы, если бы никакой томии вообще не производили?
ET> По этому поводу они пишут, что в случае невыполнения расширенной
ET> дермато-фасциотомии предсказать исход не представляется возможным
Как раз представляется возможным - это миллионы людей с переломами
костей, которым, по счастью, фасциотомию вообще не выполняли.
ET> От себя только добавлю. Если проявления синдрома сомнительны, то можно
ET> ограничиться фасциотомией из небольших кожных разрезов и наблюдать за
ET> больным в течении 2-3 часов, при отсутствии улучшения -расширенная
ET> дерматотомия.
Евгений, скажите что шутите.
Неужели Вы будете делать просто фасциотомию каждому четвертому с
с переломом, ушибом, отеком и нарушением чувствительности? Даже без разреза кожи.
Если бы я был в сознании, я бы ни за что не дался...
Ёлы-палы... Неужели никому больше не интересно?
С уважением
Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Mike Shnider 18 Декабрь 2004, 14:59
|
Привет из морозного Израиля!Дискуссия очень интересна- с ортопедическо-философской точки зрения.Но вот есть один вопрос - он у вас не прозвучал-но он всегда с врачами из тех стран,где своры жаждущих врачебной крови адвокатов встречают больного у оерационной.Вопрос- что будет со мной если я- сделаю\несделаю. И поэтому выбирается проторенный путь общепризнаной симптоматики и тактики.И опять-же пластические хирурги благодарны за лампасы которые им закрывать - но это уже совсем другая история.
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Декабрь 2004, 17:26
|
a> Чувствую, скоро придется перейти на личную переписку...
Почему на личную? Вроде никаких личных/интимных проблем не обсуждается.
a> Зубры молчат...
Может быть, что какой-то оригинальной или личной точки зрения у них нет.
a> И всё-таки...
Вот именно! Есть есть что по проблеме сказать - отчего не сказать? Без оглядки на зубров и монстров.
a> Неужели Вы будете делать просто фасциотомию каждому четвертому с
a> с переломом, ушибом, отеком и нарушением чувствительности? Даже без разреза кожи.
a> Если бы я был в сознании, я бы ни за что не дался...
В общем, как я уяснил, диастолическое давление должно быть выше подфасциального не менее чем на 30 мм рт. ст. Что должно сопрововждаться соответствующей клиникой...
Возможная судьба того, кто "не дался":
========================================
Ir Med J. 2002 Jan;95(1):22.
Compartment syndrome without pain!
O'Sullivan MJ, Rice J, McGuinness AJ.
Department of General Surgery, Cork University Hospital, Ireland.
We report the case of a young male patient who underwent intra-medullary nailing for a closed, displaced mid-shaft fracture of tibia and fibula. He was commenced on patient controlled analgesia post-operatively. A diagnosis of compartment syndrome in the patient's leg was delayed because he did not exhibit a pain response. This ultimately resulted in a below-knee amputation of the patient's leg. We caution against the use of patient controlled analgesia in any traumatised limb distal to the hip or the shoulder.
========================================
a> Ёлы-палы... Неужели никому больше не интересно?
Ну неужели не заметно, как аудитория замерла, почтительно внимая?
;-)
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 19 Декабрь 2004, 02:34
|
> Возможная судьба того, кто "не дался":
Аналогичную статью встречал
Очень уместно замечено.... И об этом тоже надо помнить
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 18 Декабрь 2004, 17:37
|
> Чувствую, скоро придется перейти на личную переписку...
Можно и так, адрес, кажется, у вас должен быть ( из прошлых переписок) на всякий случай: evgueny(at)iway.na
> Зубры молчат...
Видимо, у * зубров* таких вопросов не возникает....:-))
> Если возразите насчет чувствительности - попробуйте её определить у
> пострадавшего через 15 минут после перелома голени.
Но комп. синдром не развивается через 15 мин.,
> много интересного:), если, конечно, он будет в сознании.
> Кстати, не указан срок от травмы и метод иммобилизации в период
> проведения научных изысканий.
Да, эти данные не указаны, авторы , видимо, не ставили целью исследования длительности появления комп.сидрома с момента травмы.
> Развитие темы может быть бесконечным.
Согласен каждый больной индивидуален, много факторов.. возраст, пол, изначальный уровень тканевой перфузии..., поэтому постулатов в медицине быть не может, а только рекомендации по тактике лечения состояний, а когда и в каком объёме - это уже приходится решать лечащему врачу, основываясь на своем опыте и навыках...
> ET>в разделе методы исследования втором абзаце первом предложении
> ET> говорится о том, что первоначально широкая фасциотомия была выполнена
из 8
> ET> см кожного разреза,
> Вот это меня и смутило, что 8 см - ограниченный разрез. Достаточный
> для лапаротомии.
Как я понял, что 8 см - это изначальная длина кожного разреза, из которого выполняется фасциотомия всего пространства( от проксимального до дистального сухожильного уровня)
> ET> Оказалось, что для достижения постоянного давления пришлось увеличить
кожный
> ET> разрез на 16+/- 4 см от первоначального 8 см т.е. длина окончательного
> ET> разреза оказалась в пределах 20 - 28 см. В этом и состоял смысл
работы, на
> ET> мой взгляд, вполне объективной.
> Надо было выделить ещё контрольную (или вторую основную группу) - у
> которых делали разрез 30 см без фасциотомии. Как это им не пришло в
> голову??
Здесь я не согласен, вопрос о фасциотомии при лечении комп. синдрома (давайте обозначим для простоты- КС) является уже решенным и необходимость его выполнения сомнений не вызывает ни у кого, а вот с длинной кожного разреза...
Поэтому выполнение только дерматотомии при поставленном диагнозе КС - нарушение протокола лечения и в случае развития осложнений объяснить прокурору ПОЧЕМУ не было фасциотомии или почему она сделана с отсрочкой будет сложно.
> Ну а теперь серьезно...
> >> 2. Что было бы, если бы никакой томии вообще не производили?
> ET> По этому поводу они пишут, что в случае невыполнения расширенной
> ET> дермато-фасциотомии предсказать исход не представляется возможным
> Как раз представляется возможным - это миллионы людей с переломами
> костей, которым, по счастью, фасциотомию вообще не выполняли.
У этих миллионов, видимо, не было проявлений КС (у нас переломов костей голени разных типов и локализаций более чем достаточно), но я видел КС
только в 2 случаях за 9 лет. А. Рыков процитировал проф.Кричевского, *который его убедил, что в большинстве случаев кроме лишних ворот для инфекции в случаях при сдавлении более суток, фасциотомия не дает* ??? Из этого следует вывод, что и фасциотомия не нужна???, а все нормализуется само по себе... Мне как-то с трудом в это верится, иначе откуда формируются ишемические контрактуры к счастью не встречал ПОКА .
> ET> От себя только добавлю. Если проявления синдрома сомнительны, то можно
> ET> ограничиться фасциотомией из небольших кожных разрезов и наблюдать за
> ET> больным в течении 2-3 часов, при отсутствии улучшения -расширенная
> ET> дерматотомия.
> Евгений, скажите что шутите.
Может я чего-то не догоняю (искренне заблуждаюсь:-)), но другого пути просто не представляю, иначе как я смогу объяснить больному и прокурору в случае развития ишемической контрактуры, почему я не сделал вовремя, когда развился тугой отёк и появились гипэстезии в стопе/кисти, на которые больной жаловался мне, декомпрессию пространств ?
> Неужели Вы будете делать просто фасциотомию каждому четвертому с
> с переломом, ушибом, отеком и нарушением чувствительности? Даже без
разреза кожи.
Отёк отёку рознь, ровно как и нарушения чувствительности, точнее динамика её развития : на стопе -зона поверхностного малоберцового нерва, на кисти - зона срединного нерва и КС развивается даалеко не у каждого 4 с переломом или ушибом...к счастью.
> Если бы я был в сознании, я бы ни за что не дался...
Ну, вольному- воля, спасенному - рай, если клиент пишет и подписывает отказ от хирургии, будучи в полном сознании и здравом рассудке, при описании симптомов КС и выставленных в истории болезни показаниях, то.. насильно мил не будешь...:-)) лечение - дело добровольное, настаивать, а тем более принудительно лечить мы не можем - главное, чтобы сам больной и родственники знали последствия отказа...
Кстати, приходилось встречаться с больными (socially neglected), которые не имея никакого дохода по жизни, заведомо ориентированы на инвалидизацию и переубедить их невозможно, чтобы получать хоть какую-нибудь дотацию от государства по инвалидности (но этого явления в развитых странах с социальной программой скорее всего не существует).
И на последок анекдот:
Врач просит священника:
-Святой отец, мне хотелось бы, чтобы вы помогли мне не попасть в ад...
- Ну, доктор, если вы поможете мне не попасть на небеса....
Всего доброго и спасибо за дискуссию,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Michael Berenstein 19 Декабрь 2004, 02:29
|
Саша, конечно интересно.
Мне кажется есть разные понимания и трактовки состояния.
Компартмент синдром по русски мы называли футлярный синдром.
КС развивается в результате относительно плавного повышения давления в футляре. По мере повышения давления сдавливаются сосуды, первыми закрываются вены т.к. давление вних низкое и естественно сопротивляемость ниже. При этом создается состояние что ещё есть приток крови и нет оттока. Это вызывает поднятие давления в капилярном русле и приводит к нарушению проницаемости капиллярной стенки и выдавливанию внутрикапилярной жидкости (повышение пермобилити) в межклеточное пространство, что всвою очередь поднимает внутрифутлярное давление. Таким образом образуется порочный круг и самостоятельного снижения давления ждать придется очень долго, а время не терпит т.к. обескровленная мышца живет не долго (до 4 часов ишемия обратима, 6 часов частично обратима и более 8 часов полный конец). Так что надо успеть. Как только диагностирован КС нужно хватать больного и бежать в операционную, т.к. никогда точно не знаем когда начался КС и нужно спасать то что ещё можно спасти.
Естественный вопрос как диагностировать. Знакомые с англ. литературой знают о формуле 5 Р (Pain, Pallor, Paralisys, Paraesthesias, Pulsless). Боль это первый и главный диагностический симптом (боль очень сильная не поддается лечению наркотикми), Напряжённость мягких тканей второй главный симптом
(конечность плотная как надутый кожаный мяч). Остальные симптомы поздние. Если больной не двигает или не чувствует или нет пульса - дело труба. Большая проблема у тех кто без созняния или под наркозом - им не болит. Диагностика в принципе должна быть клинической. Измерение давления может помочь и для диагностики и для принятия решения на операцию особенно у тех больных, с которыми особенно не пообщаешся. Есть много удобных приборов, все неоправдано дорогие. Можно пользоваться обычной прозрачной трубкой от
системы для переливания и сантиметровой лентой и потом переводить показания в мм рт ст, или на прямую к аппарату для измерения давления . Я лично
пользуюсь трансдюсором для артериально давления от присоединенного к монитору. Просто, быстро, относительно дешево. Показания к срочной операции
есть когда разница между диастольным давлением и футлярным давлением меньше 30 мм рт ст. Но главные показания все таки клинические.
На наше счастье это редкое осложнение далеко не у каждого 4.
По поводу поднятия конечности при КС. Если поднимаем ногу выше уровня сердца то это снижает входное давление в конечности т.к. кровь закачивается на высоту, если опускаем ниже уровня сердца снижается отток от конечности т.к. в гору течь трудно, а это усугубляет КС. Так что оптимальная высота - уровень сердца.
И последнее - при остром КС фасциотомия должна быть широкой и полной, необходимо увидеть мышцы , оценить их жизнеспособность и удалить некротически измененные. Профилактическая фасциотомия при первичной обработке может быть закрытой - длинные ножницы или фасциотом.
Извиняюсь за длинное сообщение, когда начинал писать думал будет короче.
С уважением
Михаил Беренштейн
Между прочим на голени 4 футляра и это не зависит от того кто как считает, просто так мы устроены.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
