Ответить
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Michael Berenstein 14 Март 2005, 00:16
|
Уважаемый Сергей!
По моему мнению во-первых нужно гешить проблему мягких тканей, для этого провести вторичную и третичную и сколько понадобится обработок при этом удаляя все свободные и инфицированные костные фрагменты - безжалостно и после этого надежное закрытие кожного дефекта с запасом, лучше всего микрохирургический соседистый лоскут . Когда мягкие теани будут готовы в зависимости от размера дефекта можно решить что делать. Лично я предпочитаю замещение дефекта по Илизарову в классическом варианте - остеотомия проксимального отдела тибии и дистальное перемещением с формированием регенерата. Тем более аппарат уже есть. Я бы не стал фиксировать стопу. Судя по снимку дистальный фрагмент достаточно большой, но посмотрим что останется после последней ХО.
Но есть и другие методы замещения дефкта: свободная пластика, фибула на сосудистой ножке все требуют дополнительно фиксации и менее надёжны.
Препараты стимулирующие замещению образование кости используют при маленьких дефектах и это вам не подходит.
Удачи
М.Беренштейн
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Александр Г. Рыков 14 Март 2005, 00:19
|
Ой только не спешите. Ой только по Илизарову ГА (имею в виду технологию). Не 1 не 2 и не 3. Как заживет, так и восстанавливайте длину за счет проксимального метафиза, где легко сделать остеотомию (кортикотомию). Остальное рисково. Я бы сделал таким образом. Удачи в любом варианте, принятом Вами. А Рыков. Хабаровка.
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Александр Артемьев 14 Март 2005, 00:20
|
Приветствую.
S> Проблема, как в дальнейшем замещать дефект большеберцовой
кости?
А где дефект? Толком не видно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Alexander Chelnokov 14 Март 2005, 00:23
|
Согласен с коллегами , что фиксация стопы тут избыточна, и что дефекта не видно.
Я бы пофиксировал аппаратом до убежденности в отсутствии нагнения, и закрыто заштифтовал бы.
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Andrey Krylov 14 Март 2005, 00:24
|
Учитывая, что травма получена в результате придваливания голени плитой, можно расчитывать на проблемы с заживлением мягких тканей. Поэтому, на мой взгляд, конечно удобнее вести больного в аппарате Илизарова. После полного заживления мягких тканей, при необходимости (дефект, действительно, на данных снимках можно только заподозрить), произвести кортикотомию и постепенно закрыть дефект большеберцовой кости. Можно закрыть дефект путем перемещения фрагмента малоберцовой кости на сосудистой ножке, но технически, для меня это сложнее. По поводу комплектации аппарата - я считаю, что лучше зафиксировать стопу, для того, чтобы исключить микроподвижность в области перелома, поскольку дистальный фрагмент достаточно короткий. Лучше перебдеть, чем недобдеть.
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Evgueny Tschekashkine 14 Март 2005, 00:58
|
УВажаемый Сергей, вечер Добрый ,
Жаль, что не прислали фотографию самой голени и стопы, где вы описали участки некроза. механизм травмы вполне подходящ для развития компартмент синдрома, что может и быть следствием участков некроза на стопе. Согласен с Александром Артемьевым и Александром Челноковым, что особых опасений по поводу дефекта большеберцовой кости нет - видна частичная потеря кости, но вряд ли её можно считать критичной. Если состяние тканей позволяет я бы фиксировал м.б кость пластиной и внешний фиксатор ( spanning) любой конструкции какая у вас имеется под рукой на большеберцовую кость. Основная проблема скорее может быть связана с заживлением мягких тканей, если этот момент будет решен, то сращение переломов не должно быть трудным.
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Leonid N.Solomin 14 Март 2005, 17:51
|
Уважаемый Сергей:
Согласен с Вашей тактикой и полагаю, что пластику мягких тканей и чрескостный остеосинтез необходимо выполнить в один этап. По поводу необходимости вмешательства на костной ране сказать определенно не могу - недостаточно информации. В любом случае на положение фрагментов сейчас не обращайте внимания - аппарат должен быть скомпонован так, чтобы обеспечить условия заживления мягким тканям. Поэтому используйте (по ситуации) укорочение, угловую деформацию, ротацию. Единственное ограничение - возникновение сосудистых нарушений от деформации сосудов и нервов. В необходимом положении и стабилизируйте модули прокcимального и дистального фрагментов. Деформацию устраните потом во времени, после заживления мягких тканей.
По компоновке. Не думаю, что здесь необходимо проводить спицу через проксмальный эпифиз (0,9-3). Стопу фиксируйте лишь в том случае (согласен с коллегами), если не будет возможности провести через дистальный фрагмент 3 спицы; и(или) если есть переломы лодыжек (на Рг не разглядел). Итак:
I,8-2; I,4-10; II,1,90 -- IV,1,120; V,4-10 -- VII,3-9; (VIII,8-2)VIII,8-2; VIII,4-10 -- calc.5-m/tarsV - cacl.7-m/tarsI
Если действительно будет функционально значимое укорочение (свыше 1,5см), выполните кортикотомию между 1 и 2 опорами. Не уверены сейчас - сделаете позже.
Удачи,
Л.Соломин
PS
Евгений, дорогой! (это я Е. Чекашкину) А для чего при аппарате пластину на fibula?
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Отправитель: Evgueny Tschekashkine 15 Март 2005, 11:29
|
Лёня, Дорогой , Здравствуй,
Ты пишешь:
>(это я Е. Чекашкину) А для чего при аппарате пластину на fibula?
Если состояние тканей позволяет - первичная фиксация перелдома малоберцовой кости даст абсолютное восстановление длины сегмента. Конфигурация внешнего фиксатора на большеберцовую кость может быть произвольная: унилатеральная, углообразная, стержневая или комбинированная спице- стержневая - на время заживления мягких тканей с последующей конверсией на стержень - такой у меня возник план, Хотя ещё раз повторюсь - планировать процесс только по упоминанию о некрозах на голени и стопе и Рг-граммам -дело неблагодарное. Возник вопрос по поводу продолжения апппарата на стопу - зачем ?
По моему длина дистального отломка б.б. вполне достаточна для проведения двух стержней или спиц на двух уровнях, Согласен с тем , что при аппаратах на голени подвижность в голеностопе ограничивается, бывает эквинус - обычно боремся с этим , прикрепляя гипсовый подследник на резиновых тягах - проблемы не бывает.
Обнимаю,
С наилучшими ....
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Отправитель: Leonid Solomin 16 Март 2005, 22:18
|
Привет, дорогой Евгений, привет!
> Если состояние тканей позволяет - первичная фиксация перелома малоберцовой кости даст абсолютное восстановление длины сегмента.
Так предлагаешь при всех повреждениях голени, которым предполагается чрескостный остеосинтез, операцию начинать с пластины-малоберцовой?
Наилучшие!
Л.Соломин
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Отправитель: Evgueny Tschekashkine 16 Март 2005, 22:21
|
Дорогой Леонид, Здравствуй,
> Так предлагаешь при всех повреждениях голени, которым
предполагается
> чрескостный остеосинтез, операцию начинать с
пластины-малоберцовой?
До 35 - у всех , а после 35 лет через одного :-)) А если
серьёзно, то..
Не совсем так, мы разбираем не все случаи, а конкретно представленный и я бы не стал обобщать....
В простых случаях, закрытых тиб-фиб переломах и открытых 1-го , 2-го и 3 А типов, когда первичная фиксация может быть выполнена в ближайшие 2 недели с момента травмы вряд ли есть необходимость в фиксации м.б. кости.
Еще раз повторюсь, что фиксация малоберцовой кости (если позволяют окружающие ткани) в сочетании с временной стабилизацией отломков тибии внешним фиксатором помимо доп.стабилизации сегмента дает
восстановление его длины - своего рода ориентир для работы на большеберцовой кости. согласен,
что длину сегмента в дальнейшем можно восстановить в аппарате после кортикотомий и костного транспорта и у тебя эта техника отработана, но на мой взгляд с таким подходом гораздо больше хлопот - более трудоёмкий процесс сравнительно с 15 -20 мин одномоментной фиксации м.б.
Идея эта не моя и это не я предлагаю:-)) ( у тебя должно быть руководство АО на 2 дисках глава о переломах голени - White - Babikian) Сам
пользуюсь редко, в основной массе случаев решаю первичной фиксацией тибии (последний случай с предварительной фиксацией малоберцовой был пару лет назад).- Метод работает и ничего порочного в нем не вижу, Ну , а на вкус и цвет- товарища
нет, да и many ways to skin the cat:-))
Всего Доброго,
С наилучшими пожеланиями,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Отправитель: Leonid Solomin 16 Март 2005, 22:25
|
Дорогой Евгений, все понял, спасибо!
Всего!
Л.Соломин
PS
> у тебя должно быть руководство АО на 2 дисках глава о
переломах голени -
White - Babikian
Ох, к сожалению, нету...
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Отправитель: Evgueny Tschekashkine 16 Март 2005, 22:26
|
Лёня, здравствуй, Дорогой,
Товарищ из Питера собирается в отпуск в апреле - мае - постараюсь с ним переправить диски для тебя.
Всего Доброго,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Отправитель: Alexey Mozgounov 20 Март 2005, 08:15
|
Hello Evgueny,
ET> Если состояние тканей позволяет - первичная фиксация
ET> перелдома малоберцовой кости даст абсолютное
восстановление длины
ET> сегмента.
ET> Конфигурация внешнего фиксатора на большеберцовую кость
ET> может быть произвольная: унилатеральная, углообразная,
стержневая
ET> или комбинированная спице- стержневая
ET> - на время заживления мягких тканей с последующей
конверсией
ET> на стержень - такой у меня возник план
Т.е. условием восстановления длинны сегмента и сохранения
данного восстановления, а также
дальнейшего адекватного вмешательства на б/б кости является
восстановление длинны
м/б кости?
А разве для восстановления длинны м/б кости не требуется
интраоперационное восстановление длинны сегмента? Руками ли?
Аппаратом
ли? ## тайболом что ли наконец (что влят ли кто использует
на
практике, хотя...)? То бишь
дистракцией?
Не логичнее ли говорить о первичной стабилизации б/б кости и
если
после этого очень хочется зафиксировать м/б (в необходимости
чего
имеются большие сомнения) - стабилизировать оную?
ET> До 35 - у всех , а после 35 лет через одного :-)) А если
серьёзно, то..
ET> Не совсем так, мы разбираем не все случаи, а конкретно
представленный и я бы
ET> не стал обобщать....
ET> В простых случаях, закрытых тиб-фиб переломах и открытых
1-го , 2-го и 3 А
ET> типов, когда первичная фиксация может быть выполнена в
ближайшие 2 недели с
ET> момента травмы вряд ли есть необходимость в фиксации
м.б. кости.
Типы по Джустильо-Андерсон? Тогда получется, что практически
при всех
типах переломов голени нет необходимости в фиксации
малоберцовой.
За исключением 3B и 3C типов? Но при 3В, когда необходима
м/тк пластика (не местными тканями!), а при 3С, когда
имеется
поражение сосудистого пучка, восстановление длинны
малоберцовой кости
отнюдь не должно являеться первичной целью лечения.
Кстати, судя из описания данный перелом относится скорее к
3А, то бишь
когда "вряд ли есть необходимость в фиксации м.б. кости."
ET> Еще раз повторюсь, что фиксация малоберцовой кости (
если позволяют
ET> окружающие ткани) в сочетании с временной стабилизацией
отломков тибии
ET> внешним фиксатором помимо доп.стабилизации сегмента
дает восстановление его
ET> длины - своего рода ориентир для работы на
большеберцовой кости.
Для какой работы? Работы по восстановлению длинны? При
отсутствии
оскольчатого перелома малоберцовой на характер
восстановления ее
длинны прекрасно указывает положение ее линий излома. А при
оскольчатой травме данной кости - Ro с контрлатеральной
конечностью на
одной пленке. Да и простое ортопедическое исследование
рулеткой, в
принципе...
ET> согласен,
ET> что длину сегмента в дальнейшем можно восстановить в
аппарате после
ET> кортикотомий и костного транспорта
А зачем до этого доводить?
И чтобы этого избежать, разве нельзя обойтись без
вмешательства на
малоберцовой?
ET> более трудоёмкий процесс
ET> сравнительно с 15 -20 мин одномоментной фиксации м.б.
Это "чистого" времени на остеосинтез? Как правило "грязное"
время
оказывается "несколько" длиннее.
И при этом оно абсолютно сопоставимо с "ЧКОСом только б/б",
а в
комбинации "остеосинтез м\б и б/б" проигрывает последнему.
Так что "время" - это не аргумент.
IMHO, конечно.
ET> Идея эта не моя и это не я предлагаю:-)) ( у тебя должно
быть руководство АО
ET> на 2 дисках глава о переломах голени - White -
Babikian)Сам пользуюсь редко,
ET> в основной массе случаев решаю первичной фиксацией
тибии( последний случай
ET> с предварительной фиксацией малоберцовой был пару лет
назад).- Метод
ET> работает и ничего порочного в нем не вижу,
Ну, про ссылки на руководство, согласно которым поступается
раз в 2
года, это вообще отдельный разговор.
Ну, мало ли кто что напишет и насоветует (к себе отношу в
первую
очередь :-) )?
И невольно возникает вопрос - А руководители кто?
:-)
Ну, это так, к слову пришлось...
А хотя... См. приложенный аттачт файл...
А вот, кстати, и другое руководство
Instructional Course Lectures, The American Academy of
Orthopaedic Surgeons -
Open Fractures of the Tibial Shaft. Current Treatment
SEPTEMBER 1996, VOLUME 78-A, NUMBER 9
Там, про фиксацию малоберцовой - ну ни полстрочки... Даже
при 3B и
3С, если уж ссылаться на цифры и буквы...
ET> Ну , а на вкус и цвет- товарища
ET> нет, да и many ways to skin the cat:-))
Дык не об этом речь,
просто из всего сказанного вытекает в конечном итоге
следующее - рекомендуемая тактика лечения в собственной
практике практически не применяется.
Или что то не так понято?
--
Best regards,
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Aleksey V. Mozgounov, M.D., Ph.D.,
Department of Pediatric and Adolescents
Traumatology and Orthopaedics,
Research Centre of Tatarstan
"Rehabiltation Traumatology and Orthopaedics",
3, Gorky str., Kazan 420015, Russia
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Отправитель: Vitaly E. Kazennov 21 Март 2005, 19:27
|
Уважаемый Aleksey V. Mozgounov, M.D., Ph.D.!
Пожалуйста, не путайте людей многократным неверным
написанием слова ДЛИНА.
За медицинские мифы -- спасибо!
А что касается остеосинтеза малоберцовой кости, то это -- от
лукавого. Когда
избыток времени и сил, можно и с малоберцовой
поупражнятся... Много ли Вы
видели пациентов с неблагоприятными последствиями нелеченых
переломов
малоберцовой кости? Мне как-то не приходилось ни видеть, ни
слышать, ни
читать.
С уважением,
Виталий Евгеньевич Казеннов,
Хабаровск
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 21 Март 2005, 19:29
|
Алексей Приветствую,
Т.е. условием восстановления длинны сегмента и сохранения данного восстановления, а также
дальнейшего адекватного вмешательства на б/б кости является восстановление длинны
м/б кости?
Логично, но любой метод , обеспечивающий адекватный результат хорош.
А разве для восстановления длинны м/б кости не требуется
интраоперационное восстановление длинны сегмента? Руками ли? Аппаратом
ли? ## тайболом что ли наконец (что влят ли кто использует на
практике, хотя...)? То бишь
дистракцией?
цель - длина сегмента, средство - репозиция м.б. кости с последующей фиксацией б.б. кости. Длина м.б. становится ориентиром для репозиции основных фрагментов б.б.
Если цель может быть достигнута другими средствами - флаг в руки
Не логичнее ли говорить о первичной стабилизации б/б кости и если
после этого очень хочется зафиксировать м/б (в необходимости чего
имеются большие сомнения) - стабилизировать оную?
фиксация м.б. это ведь на самоцель - это средство для адекватной репозиции с последующей фиксацией многооскольчатого перелома б.б.
Типы по Джустильо-Андерсон? Тогда получется, что практически при всех
типах переломов голени нет необходимости в фиксации малоберцовой.
уже упоминал, что показания ограничены
За исключением 3B и 3C типов? Но при 3В, когда необходима
м/тк пластика (не местными тканями!),
Вовсе не обязательно - пластика дефекта мягких тканей перемещенным полнослойным кожно-фасциальным лоскутом...
а при 3С, когда имеется
поражение сосудистого пучка, восстановление длинны малоберцовой кости
отнюдь не должно являеться первичной целью лечения.
Повторю еще раз:цель - длина сегмента, а синтез м.б. - один из этапов. При любом раскладе - артериальный шов выполняется только после первичной стабилизации сегмента....
Кстати, судя из описания данный перелом относится скорее к 3А, то бишь
когда "вряд ли есть необходимость в фиксации м.б. кости."
ET> что длину сегмента в дальнейшем можно восстановить в аппарате после
ET> кортикотомий и костного транспорта
А зачем до этого доводить?
И чтобы этого избежать, разве нельзя обойтись без вмешательства на
малоберцовой?
Алексей, цитирую Л.Соломина *если действительно будет функционально значимое укорочение ( 1.5 см ) выполните кортикотомию между 1 и 2 опорами. Не уверены сейчас сделайте позже.* - от себя добавлю, что репозиция многооскольчатого тибиального перелома непростая процедура , поэтому укорочение сегмента после первичной фиксации б.б. явление не редкое и чтобы избежать этих проблем предпочитаю восстановить длину сегмента в подобных случаях, фиксируя м.б.
Ну, про ссылки на руководство, согласно которым поступается раз в 2
года, это вообще отдельный разговор.
Оперирую 3 операционных дня в неделю по 7-8 случаев за сессию, плюс ургентные операции ,но именно рассматриваемый тип перелома встречается не часто, поэтому и сослался на свой опыт и ни в коей мере не настаиваю, чтобы кто-либо следовал этому
Ну, мало ли кто что напишет и насоветует (к себе отношу в первую
очередь )?
Без комментариев......
А вот, кстати, и другое руководство
Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons -
Open Fractures of the Tibial Shaft. Current Treatment
SEPTEMBER 1996, VOLUME 78-A, NUMBER 9
Там, про фиксацию малоберцовой - ну ни полстрочки... Даже при 3B и
3С, если уж ссылаться на цифры и буквы...
Медицина не догма, хотя если следовать твоей логике* про мало ли кто что.....*
И за исключением ситуаций, когда надо руководствоваться только * Принятой в Клинике Методикой...*
рекомендуемая тактика лечения в собственной
практике практически не применяется.
Или что то не так понято?
Применяется только по показаниям, а показания вещь объективная..
Всего Доброго,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Отправитель: Leonid Solomin 21 Март 2005, 19:42
|
Дорогой Евгений!
>Алексей, цитирую Л.Соломина *если действительно будет функционально значимое укорочение ( 1.5 см ) выполните кортикотомию между 1 и 2 опорами.
Не уверены сейчас сделайте позже.*
Говоря подобное, я учитывал утверждение С.Зырянова о том, что исходно имеется дефект большеберцовой кости. Следовательно, для адаптации
фрагиментов необходимо пойти на укорочение.
Всего наилучшего,
Л.Соломин
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Alexander Lerner 16 Март 2005, 01:47
|
Уважаемый Сергей,
При лечении подобных переломов основной прогностический фактор - это состояние мягких тканей. Поэтому будьте очень радикальным в первичной и последующих (если потребуются)хируогических обработках с полным иссечением нежизнеспособных тканей. Но при этом не оставляйте обнаженными кости и место перелома, укройте их сразу же путем временного укорочения или угловой деформации сегмента, которые потом, после заживления мягких тканей,можно будет постепенно устранить в аппарате внешней фиксации.Таким образом вы можете избежать необходимости в проведении сложных пластических операций с их дополнительной травматизацией. А укорочение вы сможете компенсировать путем проксимальной кортикотомии. Фибулу я бы жестко не фиксировал (пластинкой), посколько это дополнительная хирургическая травма, а кроме того ограничит возможности активного воздействия в аппарате внешней фиксации на место перелома тибии.
Успеха Вам и вашему пациенту
Александр Лернер
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Sergey Zyryanov 27 Март 2005, 15:46
|
Больного прооперировал, обработку мягких тканей на голени не стал делать, думаю, некроз по краю швов на голени заживет под струпом (рис 3). На стопе удалил некротические ткани, готовлю ее к аутопластике (рис 2).
Артемьев > А где дефект? Толком не видно.
На дополнительных снимках итраоперационно видна значительная потеря массы (рис 6 рис 1). Хотя на снимках контрольных после операции вроде дефекта значительного нет. Все же придется, как-то замещать дефект костный на голени, думаю подготовить морально больного к повторной операции костной пластике, после заживления ран.
1. Дождаться заживления ран и через 2-3 месяца после заживления провести свободную костную аутотрансплантацию.
2. Провести остеотомию сегментарную м/берцовой кости напротив дефекта и медленно этот сегмент подвести с помощью спиц в место дефекта. Можно не дожидаться полного заживления ран.
Сергей Зырянов
НСО г Куйбышев ЦРБ
|
[
Ответить ]
|
Re: Открытый 42.-С3.3
Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Март 2005, 16:48
|
Приветствую, Sergey,
Sunday, March 27, 2005, 2:45:01 PM, you wrote:
S> Больного прооперировал, обработку мягких тканей на голенине стал делать,
Учитывая немалый предстоящий срок фиксации, есть смысл побороться за функцию голеностопного сустава, для чего максимально рано освободить стопу. В даном случае можно обойтись дополнительной спицей на 0.5-1 см проксимальнее щели г/с сустава, закрепив ее на кронштейнах.
S> провести свободную костную аутотрансплантацию.
S> 2. Провести остеотомию сегментарную м/берцовой кости напротив
Можно сделать несвободную пластику - через прокол сформировать отщеп длиной 3-4 см долотом на медиальной поверхности кости (чтобы мышцы не вовлекать), и спицей-крючком утянуть его в дефект. Ждать тут особо нечего, можно начинать хоть вчера.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Открытый 42.-С3.3
